手术机器人胰十二指肠切除术

嵇 武

(南京军区南京总医院解放军普通外科研究所，南京 210002)

胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy，PD)需要完成多个器官的切除和复杂的消化道重建，手术难度大，并发症发生率高。虽然在腹腔镜技术开展的早期，就有腹腔镜胰十二指肠切除(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD)的报道，但至今开展LPD的医院仍然有限，报道的例数亦不多［1，2］。近年来，手术机器人在国外悄然兴起，其在微创的基础上将外科手术的精准度和可行性提升到了一个全新的高度，引起人们的广泛关注。手术机器人在心胸外科、泌尿外科应用的报道较多，也有一些单位创新性地开展手术机器人胰十二指肠切除术(robotic pancreaticoduodenectomy，RPD)，取得了很好的临床效果［3，4］。本文对RPD进行系统的分析与评述。

1 腹腔镜胰十二指肠切除术的困境

1992年，Gagner完成了第一例LPD，随后陆续有LPD的个案报告，证实了LPD的可行性。由于当时腹腔镜技术很不成熟，适用手术器械不全，起初报道的LPD结果并不令人满意。随着腹腔镜技术的发展，以及腹腔镜在胃肠道等较复杂手术中经验的积累，从21世纪初，LPD报道的例数逐渐增加，总体上，手术时间较前明显缩短，并发症发生率明显下降，手术效果较之前有明显进步。2009年，Palanivelu等［5］报道75例 LPD，平均手术时间368 min，平均术中出血仅74 ml，术后3 d肠道排气、恢复饮食，术后平均住院时间 8.3 d。2010年，Kendrick等［6］报道62例 LPD，平均手术时间 368 min，平均术中出血240 ml，围手术期出现并发症26例，包括胰漏11例、延迟胃排空障碍7例、出血5例、深静脉血栓2例、死亡1例，术后平均住院时间7 d。在国内，开展最早、完成例数最多的是广西医科大学第一附属医院卢榜裕等，2002～2010年共完成32例 LPD，手术时间300～600 min，术中出血300～2000 ml，术后住院时间10～53 d，围手术期出现并发症 8 例(25%)，死亡 2 例(6.25%)［7，8］。

目前，LPD仍是争议最大的腹腔镜手术，表现在:①LPD的安全性与可行性。最近一项对全球285例LPD的回顾分析［9］表明，LPD的手术并发症与术者的技术密切相关，对于具备高级腹腔镜技术的专科医生，LPD在技术上是可行的，手术的安全性及近期、远期效果与开放手术相当。但对于绝大部分医生，LPD在技术上的鸿沟仍难以跨越。②LPD是否真正具有微创的优势。LPD表现出了微创手术的一些特点，如切口小，术后疼痛轻、恢复快等，但LPD的手术时间明显延长，尤其是在开展的早期。从整体上看，LPD的微创优势一直倍受质疑，至今仍缺乏有力的实验研究结果证实。③LPD能否达到肿瘤根治的要求。保证足够的手术切缘和彻底的淋巴结清扫是肿瘤根治手术的基本要求，LPD时，由于胰腺钩突部与肠系膜上血管之间关系密切，腹腔镜下钩突部的完整切除难度较大，早期开展这一手术可能会有部分残留，成为局部复发的根源。另外，由于腹腔镜视野相对固定和操作角度的限制，腹腔镜下肝十二指肠韧带骨骼化和胰头部周围淋巴结清扫也会有一定的困难。LPD远期疗效能否达到开放手术的效果仍有待大样本随机对照研究的验证。

LPD所面临的困境与腹腔镜技术自身的局限性有关:①术者依靠助手持镜和辅助操作，助手操作的稳定性不确定;②术野为二维平面成像，降低了术者操作的手眼协调;③手术器械的活动自由度少，加之对抗直觉的反向器械操作，完成精细分离、缝合、吻合等操作难度大;④复杂手术的学习曲线长等。这些成为当前腹腔镜技术发展中遇到的“瓶颈”，也限制了像LPD这样技术要求更高的手术的开展，这种局面短时间内还难以打开。

2 da Vinci手术机器人的技术优势

21世纪外科的发展方向是在治疗的同时尽量保留患者的生理结构和功能。为突破腹腔镜技术的这些局限，更好地普及、推广微创技术，人们又开始了新的研究与探索。在经历早期的持镜机器人(AESOP)、简单的手术操作机器人(ZEUS)后，充分结合了美国航天航空局(NASA)和众多研究机构开发的先进技术的da Vinci手术机器人系统(da Vinci surgical system，DVSS)于20世纪末问世，2000年被美国FDA批准应用于临床。DVSS也在不断更新、发展，现已至第四代。除继承了腹腔镜手术微创的优点外，DVSS在技术上体现出前所未有的优越性［10］:①腔镜手术视野与手术操作均由术者控制，协调性好;②系统末端手术器械上的仿真手腕具有7个活动自由度，更加灵活，超越了人手的极限，提高手术的精度;③在手术中手术器械可滤除人手自然颤动，减少误操作，增加手术稳定性;④手术器械构造精致，利于在狭小空间完成精细手术操作;⑤高分辨率的三维图像处理设备，超越了人眼的极限，有助于术者清晰精确地进行组织定位和器械操作;⑥术者可采取坐姿进行系统操作，利于进行长时间复杂的手术;⑦借助信号传输系统，使远程会诊、手术成为可能。

在国外，DVSS已成为完成复杂大手术的最佳选择，越来越多地应用于临床，并取得了良好效果。DVSS可以不破坏胸廓完整性，更精准地完成心胸外科微创的手术操作，全腔内心脏搭桥和二尖瓣瓣膜成形是代表手术，临床应用表明DVSS手术效果明显好于开放式手术和胸腔镜手术［11］。DVSS用于前列腺癌根治手术，在保证肿瘤切除效果的前提下，减少手术对患者性生活的影响，降低术后尿失禁的发生率［12］。在北欧，一半以上的前列腺癌根治手术已由DVSS完成;在美国，有报道这一比例更高达90%。DVSS也用于腹部外科手术，如复杂的肝脏和胆道手术、胃旁路减重手术、胃癌和结直肠癌的根治手术等［13～15］，DVSS起初用于胰腺良性肿瘤的局部切除和胰体尾部手术，近年来，陆续有在复杂胰腺手术中应用的报道，也取得了满意的效果［16，17］。

3 手术机器人胰十二指肠切除术的应用

在前期手术机器人胰腺手术的基础上，RPD已在国外一些大的专科医疗中心开展，其中，报道最早、例数最多的是美国Illinois大学Giulianotti带领的手术团队。2010年，Giulianotti等［18］报道了迄今最大的一组手术机器人辅助的胰腺手术，2000年10月～2009年1月，共完成各类手术机器人辅助的胰腺手术134例，其中RPD 60例，患者平均年龄57岁，平均手术时间331 min，平均住院时间9.3 d，中转开腹手术14例(10.4%)，术后并发症发生率26%，围手术期死亡率2.2%。作者认为手术机器人可以使胰腺微创手术中困难的操作简单化，手术机器人辅助的胰腺手术安全可行，能获得在微创的前提下和开腹手术同样的治疗结果。在最近的一次会议交流中，Giulianotti手术团队报告已完成110例RPD，平均手术时间5 h左右，同开腹手术已无差异，手术并发症发生率持续下降，近60例无围手术期死亡，总体住院费用减少，已接近开腹手术费用。Giulianotti等［19］还专门研究了70岁以上老人RPD的效果，70岁以上组15例，70岁以下组26例，2组在手术时间、中转开腹率、术后并发症发生率、围手术期死亡率、住院时间等方面差异均无显著性，结果表明RPD即使对于70岁以上的老年病人也是安全的。因此，对于熟练的手术者，年龄已不是RPD一个独立的禁忌证。2010年，Buchs等［20］(Giulianotti的团队)报道了2例胰头癌伴门静脉侵犯，成功行机器人辅助扩大的RPD的病例，术中在机器人下完成了胰十二指肠切除、门静脉的部分切除和重建，整个手术过程顺利，历时392 min，术中出血约200 ml，术后恢复良好，随访6个月，仍在无瘤生存中。

Pittsburgh大学 Zureikat等［21］2011年报道30 例da Vinci手术机器人辅助的重大胰腺切除与重建手术，其中包括24例RPD，结果平均手术时间512 min，术中出血320 ml，住院时间9 d，术后死亡率3.3%(1/30)，胰漏发生率27%(8/30)，作者认为包括RPD在内的手术机器人辅助重大胰腺手术对于胰腺手术例数多、手术经验丰富的医疗单位，完全可以达到开腹手术相同的效果，随着机器人技术的进步和术者经验的积累，手术机器人的技术优势将愈加明显。日本 Fujia大学 Horiguchi等［22］报道3例RPD，采用Child法重建消化道，平均手术时间703 min，术中出血118 ml，住院时间26 d，术后发生胰漏1例，保守治疗治愈，作者认为RPD出血少，胰肠吻合切实可靠，手术时间的延长相信可以通过术者经验的积累解决。

在手术技术方面，Ohio州立大学 Narula等［23］提出了联合运用腹腔镜和手术机器人的“杂交”技术完成RPD，作者采用这一技术完成5例胰腺肿块伴阻塞性黄疸。手术分两步，首先在腹腔镜下完成腹腔探查，有无肝脏等处转移，离断胃结肠韧带，显露胰腺，分离肠系膜上静脉，判断能否切除，如果可行，在腹腔镜下切除胆囊，游离、切断胆总管，胃大部切除，离断胰腺，完整切除胰腺钩突，离断空肠，移除整个标本。第二步在手术机器人下完成消化道的重建，黏膜对黏膜的胰肠吻合，端－侧胆肠吻合，吻合器做胃肠吻合。平均手术时间7 h，住院时间9.6 d，术后随访6个月，患者均正常。作者认为“杂交”技术完成RPD可以简化技术，充分发挥腹腔镜和手术机器人各自的优势，值得推广应用。

周宁新等［24］比较了da Vinci机器人辅助的PD(RPD)与开腹PD的短期疗效，结果2组肿瘤根治率分别为87.5%和100%，无显著差异，平均手术时间分别为718 min和420 min，RPD组明显延长，术中出血分别为153 ml和210 ml，RPD组明显减少，下床活动时间和住院时间分别为27.5 h、16.4 d和96 h、24.3 d，RPD 组明显缩短，手术并发症发生率分别为25%和75%，RPD组明显减少。作者认为da Vinci机器人辅助的PD优势明显，表现为手术的创伤小，术中操作精细，出血少，术后并发症少，恢复快，而手术时间长是由于作者开展早期，可以随着手术团队经验的积累得到解决。

在国内，2009年二炮总医院周宁新等率先开展RPD，随后上海瑞金医院、南京军区南京总医院、重庆西南医院等陆续开展这一新技术。总体上，国内RPD开展较晚，完成的手术例数不多，基本还处于早期阶段。

4 评价

科学技术的发展不断推动着外科手术方式的进步，始于20世纪80年代、以腹腔镜为代表的微创技术迅速普及即为明显的例证，近年来兴起的手术机器人技术依靠其独特的技术优势，拓展了微创外科的内涵，极大地提升了复杂手术的精度和可行性，并已在一些领域取得突破性进展，甚至有人预言一个以手术机器人为代表、以信息化处理为标志的新的外科手术时代即将来临。

相对于传统的PD手术，LPD减少了手术创伤，具备了一些微创手术的特点，但受腹腔镜技术自身条件的限制，LPD的开展短期内难以推广。RPD可以克服这些困难，其优势体现在［25～27］:①高分辨率、放大的三维视野，增加了术中解剖的精确性，对于淋巴结的清扫，能做到紧贴肠系膜上静脉分离，彻底清扫腹腔镜下难以达到的No.12及No.8淋巴结，对主动脉、腹腔动脉干、胰腺旁、肠系膜血管根部、胰头后方淋巴结的探查、暴露、清扫亦能顺利完成;②手术器械上的进步，仿真手腕超越了人手的极限，拓展了手术人员的操作能力，更加精确和平稳，使得整个切除过程更加精细、更加安全，在处理钩突过程中，能轻松显示门静脉后结构，保证胰腺钩突部的完整切除，还有利于消化道的重建，尤其是胰肠吻合的完成，精细的操作减少了副损伤和并发症的发生;③复杂手术的可行性提高，普及推广，拓展了腔镜外科向实用、疑难、高危的大型手术延伸发展，使未来微创外科的覆盖领域更广泛全面。同时，我们也要看到，RPD也还存在一些不足:①RPD涉及的手术范围广泛，术中需要在多腹区间进行移动、转换，而DVSS在器械臂固定以后，其操作范围受限，有时难以达到这样的要求;②开展早期术前准备及术中更换器械等操作耗时较长，总体手术时间延长;③手术机器人自身存在一些不足，如触觉反馈缺失，可供选择的手术器械不够配套、齐全等;④RPD手术费用明显高于开腹手术和腹腔镜手术［28］，且均不在各种保险范围内，成为制约RPD开展的一个重要因素。

我们相信，随着手术机器人的不断改进发展，手术技术将日益成熟，RPD将会越来越广泛地开展。在我国，随着手术机器人的逐步普及，也将会有更多的患者从RPD中受益。

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