全胸腔镜手术在肺部局灶性磨玻璃影结节诊疗中的应用*

郭 刚 陈 楠 李高峰 巫正伟 张继朋 陈瑞彬 陈 灿

(云南省肿瘤医院 昆明医学院第三附属医院胸外科，昆明 650118)

局灶性磨玻璃影(focal ground-glass opacity，fGGO)是一种特征性非特异性影像学征象，是肺内孤立性的密度增高影的影像表现形式［1］。Austin等［2］认为fGGO与细支气管肺泡癌有密切关系。2007年5月～2011年5月我科对46例术前未确诊的fGGO采取全胸腔镜下手术，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组46例，男25例，女21例。年龄36～79岁，平均54.7岁。体检发现22例，因外伤、高血压病等其他疾病发现13例，因咳嗽就诊1例，因痰中带血发现3例，因胸痛发现2例，因咳嗽伴胸痛、痰中带血等症状发现5例。病灶分布:右肺上叶11例，中叶5例，下叶8例;左肺上叶13例，下叶9例。

病例选择标准:经我院2位以上具有副主任医师以上职称的放射科医生诊断的fGGO患者;术前经纤维支气管镜检查、CT引导下经肺穿刺不能确诊;MRI、SPECT、B超等检查未发现远处转移;肺功能、ECG等检查无明确手术禁忌;患者体质可以耐受电视胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)。排除标准:术前可以确诊;肺上有多发病灶，CT上呈现GGO;有远处转移;不能耐受手术。具备任一排除标准，不能入组。

1.2 方法

双腔插管全身麻醉，健侧卧位，适当前倾。病变位于外周，先完成VATS下楔形切除，在术中冰冻的基础上行解剖性肺叶切除及系统性的淋巴结清扫。若病变靠近肺门，不易行楔形切除，则直接行肺叶切除，然后根据术中冰冻结果是否行淋巴结的清扫。手术路径:观察孔选择在第8肋间腋后线;辅助操作孔在肩胛下角线第7或8肋间，主要用于组织牵引;主操作小切口在第4或第5肋间腋前线，这样自肺门前方处理肺血管和支气管时能垂直于目标进行游离。主操作小切口长3～5 cm，长度以标本能够方便取出为准。解剖性肺叶切除:肺叶三大结构切除的顺序一般是首先切断肺静脉，肺动脉和支气管的切除顺序并无固定模式，一切以手术安全和术者方便为准［3，4］。卵圆钳配合电钩或超声刀等将各组淋巴结连同周围脂肪组织完整切除，分别装瓶送病理检查。

2 结果

46例均顺利完成手术，手术时间98～117 min，平均107.5 min;术后住院时间3～5 d;切口总长度5～6 cm，术后疼痛轻;术后自控镇痛1～2.5 d(平均1.5 d)。良性8例:结核球6例，真菌病2例。恶性肿瘤38例:其中3例PET-CT诊断良性;支气管肺泡癌14例(图1，2)，腺癌11例，含有支气管肺泡癌成分的腺癌11例(图3，4)，大细胞肺癌2例。fGGO恶性率为82.6%(38/46)，其中支气管肺泡癌比例最高，占36.8%(14/38)。术后并发症3例(6.5%，3/46):肺不张2例，经对症治疗治愈;1例胸腔持续漏气11 d，自愈。术中确诊的38例行淋巴结清扫，共切除淋巴结 394枚(每例 9～15枚，平均 12枚/例)，淋巴结转移7枚，全部为N1淋巴结(表1)。38例术后分期:Ⅰa期16例，Ⅰb期18例，Ⅱa期4例。44例随访1～26个月，平均14.5月，其中≤3个月4例，4～12个月18例，＞1年22例，1例原发性肺癌(Ⅱa)术后7个月出现脑转移，余未见复发和转移。

表1 38例淋巴结转移情况

3 讨论

随着2010年卫生部肺癌的早诊早治项目的开展，肺癌预防及诊疗知识的深入，群众定期体检等自身保健意识不断提高，更多的早期肺癌患者被发现。fGGO是早期肺癌患者影像学典型特征之一［1］，fGGO与细支气管肺泡癌有密切关系。美国加州大学的Barsky等［5］通过分析所在医院1955～1990年1500例肺癌认为，肺腺癌的发病率从15%上升到47%，其增加主要归因于支气管肺泡癌的增加，支气管肺泡癌的发病率从5%上升至24%。

GGO是指高分辨率CT图像上表现为密度轻度增加，但其内的支气管及血管纹理仍可显示，根据GGO的数量和范围分为局灶性和弥漫性两大类［6］。GGO形成的病理基础是恶性肿瘤的细胞附壁生长，或沿间隔蔓延，肺泡间隔增厚并有纤维化，伴有或不伴有肺泡或细支气管的塌陷，在高分辨率CT(high resolution CT，HRCT)上就表现为GGO。fGGO病灶边缘毛刺和分叶等征象多见于肿瘤性病变，含有毛刺的GGO见于支气管肺泡癌和腺癌，含有分叶的GGO见于腺癌，而肺纤维化的GGO多无上述征象［5］。

目前，胸腔镜下肺叶切除术已经普遍开展，VATS可以完成解剖性肺叶切除并进行系统性淋巴结清扫［7，8］。本组46例均在全胸腔镜下完成手术，其中行肺叶切除联合淋巴结清扫38例，所清扫的394枚淋巴结中有7枚为阳性，且全部为N1淋巴结，说明具有fGGO的肺癌患者分期比较早;在行叶间裂分离、肺血管及支气管游离、内镜切割缝合器的置入、淋巴结清扫上较为轻松，手术难度不大。何建行等［9］报道VATS对Ⅰ期肺癌患者5年生存率为87.7%。可见，GGO的治疗不仅可以做到疾病的根治，而且提高患者术后的生活质量。

图1 肺泡癌CT:局部密度增高，其内可见气管及血管影 图2 肺泡癌:镜下见癌细胞沿细支气管肺泡腔生长，呈粒方形或柱状，部分呈“钉突”状 HE染色 ×100 图3 肺腺癌的CT:局部密度稍增高影，其内可见气管及血管影 图4 肺腺癌:镜下见异型腺体，间质反应明显，呈中分化 HE染色 ×100

本组术后38例诊为恶性，恶性率为82.6%(38/46)，其中支气管肺泡癌在所有类型肺癌中比例最高，达到 36.8%(14/38)，与 Kuriyama 等［11］的研究数据相似。3例术前PET-CT诊为良性，可能因为影像学表现为fGGO的肺组织，还保有较完整的肺泡结构，肿瘤细胞沿肺泡壁呈鳞片样生长，病灶代谢不高，PET-CT 检查出现假阴性［10］。吕岩等［11］从CT影像学上也证实GGO在周围型肺癌的CT表现具有特征性，综合分析磨玻璃影及中心实性结节的边缘及内部结构的影像表现，对良恶性结节的鉴别诊断具有重要意义。

云南宣威地区是中国乃至世界的肺癌高发区之一，也是卫生部早诊早治项目重点扶持地区之一。由于fGGO较高的恶性率，临床工作者应加强此类患者的随访制度，尤其是发现fGGO里出现实变的固体成分，更需要提高警惕，及早进行诊疗。然而fGGO与肺癌的关系，尤其是与支气管肺泡癌、腺癌的关系，尚不明确，需要更多的医学工作者进一步深入研究。

1 段承祥，潘纪戍，张火俊，主编.胸部疾病影像鉴别诊断.北京:中国协和医科大学出版社，2010.280－285.

2 Austin JH，Muller NL，Friedman PJ，et al.Glossary of terms for CT of lung:recommendations of the Nomenclature Committee of the Fleischner Society.Radiology，1996，200:327 －331.

3 刘彦国，王 俊，李 运，等.内镜用直线切割缝合器在全胸腔镜下肺叶切除术中的应用.中国胸心血管外科杂志临床杂志，2008，15(5):321 －324.

4 李剑锋，李 运，王 俊，等.全胸腔镜下肺叶切除技术要点分析.中国微创外科杂志，2009，9(1):30 －32.

5 Barsky SH，Cameron R，Osann KE，et al.Rising incidence of bronchioloaveolar lung carcinoma and its unique clinicopathologic fetures.Cancer，1994，73(4):1163 －1170.

6 Nakajima R，Yokose T，Kakinuma R，et al.Localized pure groundglass opacity on high-resolution CT:histologic characteristics.J Comput Asist Tomogr，2002，26:323 －329.

7 王 俊，李 运，刘 军，等.全胸腔镜下肺叶切除治疗早期非小细胞肺癌.中华胸心血管外科杂志，2008，24(3):147－150.

8 Lewis RJ，Sisler GE，Caccavale RJ.Imaged thoracic lobectomy:should it be done?Ann Thorac Surg，1992，54(1):80 －83.

9 何建行，刘会午，杨运友.电视胸腔镜细支气管肺泡癌根治术5年临床疗效.中国胸心血管外科杂志临床杂志，2002，9(1):29－31.

10 乔贵宾，曾伟生，钟文昭，主编.细支气管肺泡癌.北京:人民卫生出版社，2009.78 －79.

11 吕 岩，谢汝明，周新华.磨玻璃晕征环绕的周围型肺癌的CT特征及病理对照观察.中国医学影像技术，2010，26(6):1096－1099.