达芬奇机器人胃癌手术相关技术与应用前景

余佩武 唐 波

(第三军医大学西南医院全军普通外科中心/微创胃肠外科中心，重庆 400038)

1994年经美国FDA批准，自动定位内镜系统作为机器人持镜手应用于普通外科临床，此后又开发了宙斯机器人系统，但FDA仅批准其作为外科手术助手而不能作为真正的手术者。2000年7月，美国FDA正式批准了Intuitive Surgical公司研发的达芬奇机器人手术系统应用于临床外科治疗，在此后几年中，应用达芬奇机器人手术系统相继开展了胆囊切除术、胃底折叠术、Heller肌切开术、胃旁路术、结肠切除术等腹部外科手术［1，2］。在胃癌外科领域，2002年Hashizume等［3］首次报道达芬奇机器人辅助胃癌根治手术，此后韩国、日本、意大利学者等有零星散在报道［4～6］，但由于手术难度大，技术要求高，手术设备较昂贵，一直进展缓慢。本中心于2010年3月在国内率先成功开展了达芬奇机器人胃癌根治术［7］，迄今已完成40余例。本文就达芬奇机器人手术系统实施胃癌根治术的相关技术问题做初步探讨。

1 达芬奇机器人胃癌根治手术适应证的选择

达芬奇机器人胃癌根治手术作为一种新型手术方式，手术适应证的选择是国内外学者关注的焦点，只有正确选择合适病例，才能取得良好的临床疗效。目前，由于达芬奇机器人手术系统行胃癌根治手术的相关病例报道少，有关手术适应证的选择尚无统一标准。Hashizume等［4］报道20例早期胃癌行达芬奇机器人辅助根治性远端胃大部切除术。Anderson等［8］报道10例早期胃癌行达芬奇机器人胃癌D2根治手术，其中9例施行根治性远端胃大部切除术，1例施行根治性近端胃大部切除术。Kim等［9］报道16例胃癌行机器人胃癌根治术，所有患者病理分期均在T2N1M0以内。Patriti等［5］报道13例胃癌行机器人胃癌根治术，其中6例Ⅰ期，6例Ⅱ期，1例Ⅲ期，均取得了满意的临床疗效。目前认为:适合行内镜下黏膜切除术(EMR)和内镜黏膜下剥离术(ESD)治疗的早期胃癌患者，肿瘤侵犯周围器官(T4)的患者及既往有上腹部手术史的患者不适宜行机器人胃癌根治术。由于达芬奇机器人手术系统仍属于一种更智能化、精细化的腹腔镜手术系统，我们认为其手术适应证应与传统腹腔镜胃癌根治手术适应证相似，即选择肿瘤分期局限于T3期以内者。因此，患者术前必须常规进行腹部CT增强扫描和(或)超声内镜检查，对肿瘤部位和分期做出尽可能准确的判断。

2 达芬奇机器人胃癌根治手术淋巴结清扫技术

淋巴结清扫是胃癌根治手术的一大技术难点，无论采用何种手术方式，均必须严格按照第14版日本胃癌规约要求，根据肿瘤的部位和分期选择不同的淋巴结清扫范围，彻底清扫各组淋巴结，同时还应力求遵循整块切除的原则。

我们在实施达芬奇机器人胃癌根治术体会行淋巴清扫可循2种手术路径，一为参照传统腹腔镜胃癌根治手术淋巴清扫路径［10］:即自下而上、由左及右、先大弯后小弯进行操作，最后断十二指肠和食管，具体步骤如下:No4sb→4sa→2;No4sb→4d→15→14v→6;No11→9→7→8a→12a;No5→3→1。这种方法使结肠系膜前叶、胰腺被膜、No15、6、7、9、8a组淋巴脂肪组织与胃小弯连成一片，最大限度地遵循了“整块切除”的原则。由于达芬奇机器人手术者可实时灵活控制3个操作臂，2，3臂可随时切换，较传统的腹腔镜手术操作更加灵活，因此，行胃癌淋巴清扫时亦可自上而下、先断十二指肠，由右及左、先小弯后大弯进行操作。

此外，由于达芬奇机器人手术系统放大3D视觉，使镜下解剖结构观察更仔细，手术操作更精确，更容易实现胃周血管的脉络化，淋巴结清扫更彻底。韩国延世大学Song等［11］报道了目前国际上最大宗病例的达芬奇机器人胃癌手术，他们于2005年7月～2007年10月共完成100例早期胃癌切除联合D1+β或D2淋巴结清扫，结果表明，达芬奇机器人手术系统辅助胃癌淋巴结清扫更彻底，并且手术难度较传统腹腔镜低。

3 达芬奇机器人胃癌根治手术消化道重建技术

腹腔镜胃癌根治手术技术难度大，学习曲线长，一个最大的难点是腹腔镜下消化道重建。与传统腹腔镜胃癌手术消化道重建方式一样，达芬奇机器人胃癌手术消化道重建分为小切口辅助和全腔镜下吻合 2 种方式［12，13］。

小切口辅助消化道重建在达芬奇机器人胃癌手术中，具有简便、快捷、安全、经济等优点，适用于绝大部分患者。但对于患者肥胖、桶状胸、食管离断平面高者，小切口辅助消化道重建技术难度大，操作困难，这时需要全腔镜下吻合。由于达芬奇机器人手术器械具备7个方向自由度的仿真手腕，极大提高了操作的灵活性。术野被放大10～20倍，使用更精细、灵活和稳定的器械，使常规腹腔镜手术难度较大的缝合操作变得简单方便，显著降低全腹腔镜下消化道重建的难度。

4 达芬奇机器人胃癌根治手术的技术特点与应用前景

与结直肠癌等腹腔恶性肿瘤相比，胃癌淋巴引流途径更广泛，胃周解剖层次复杂，手术操作难度大，技术要求高。由于达芬奇机器人手术系统具有手颤抖消除、动作比例设定和动作指标化功能，从而显著提高了手术操作的稳定性、精确性和安全性。同时，该系统传输的高清晰三维立体图像实现了真正的三维景深和高分辨率，使术者可以拥有如同开放式手术般的视野。达芬奇机器人手术器械具备7个自由度的仿真机械腕，极大提高了操作的灵活性。术野被放大10～20倍，使用更精细、灵活和稳定的器械，使常规腹腔镜手术难度较大的胃肠缝合和胃周血管脉络化操作变得简单方便，因而在实施较复杂的胃癌根治手术方面具有独特的技术优势。

但达芬奇机器人手术系统作为一种新型人工智能手术系统，仍存在部分缺陷:第一，由于达芬奇机器人手术操作臂体积较大，为了保证各机械臂在手术操作中具有足够的活动范围，各机械臂戳孔之间距离至少为8 cm，但由于国人体形偏小，部分矮小患者腹腔狭小，各机械臂戳孔之间距离不能满足8 cm，手术操作中各臂容易相互干扰，活动受限，因此，该部分患者不宜行达芬奇机器人手术;第二，由于达芬奇机器人手术系统的局部明显放大效应，术者在远离患者的操控台进行手术操作，有时会因放大的术野过于局限、缺乏整体解剖方位感，导致术者对解剖结构的误认和误操作;第三，目前达芬奇机器人系统尚无力反馈功能，术者无法感知器械操作的真实力度，操作时用力过度很容易导致组织损伤或出现机械故障，特别是诸如“缝合”等对力学要求很高的操作。

达芬奇机器人手术系统作为微创外科的一项新技术，凭借其智能化、人性化的操控台，高清晰三维立体图像系统和更加稳定、灵活的操作系统确实为术者提供了诸多便利，因此，达芬奇机器人手术将会是未来微创胃肠外科发展的主要方向［14］。现阶段由于整套设备价格昂贵，手术费用高，因而尚不能广泛应用于临床，但我们相信随着科技发展和术者经验的积累，达芬奇机器人手术系统在胃癌手术中具有良好的应用前景。

1 Braumann C，Jacobi CA，Menenakos C，et al.Robotic-assisted laparoscopic and thoracoscopic surgery with the da Vinci system:a 4-year experience in a single institution.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2008，18(3):260 －266.

2 Fedorov AV，Kriger AG，Berelavichus SV，et al.Robotic-assisted abdominal surgery.Khirurgiia(Mosk)，2010，(1):16 －21.

3 Hashizume M，Shimada M，Tomikawa M，et al.Early experiences of endoscopic procedures in general surgery assisted by a computerenhanced surgical system.Surg Endosc，2002，16(8):1187 －1191.

4 Patriti A， CeccarelliG， CeribelliC， etal.Robot-assisted laparoscopic management of cardia carcinoma according to Siewert recommendations.Int J Med Robot，2011，7(2):170 －177.

5 Patriti A， CeccarelliG， BellochiR， etal.Robot-assisted laparoscopic total and partial gastric resection with D2 lymph node dissection for adenocarcinoma.Surg Endosc，2008，22(12):2753 －2760.

6 Hur H，Kim JY，Cho YK，et al.Technical feasibility of robot-sewn anastomosis in robotic surgery for gastric cancer.J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2010，20(8):693 －697.

7 余佩武，钱 锋，曾冬竹，等.应用达芬奇机器人手术系统治疗胃癌.中华消化外科杂志，2010，9(2):114 －115.

8 Anderson C，Ellenhorn J，Hellan M，et al.Pilot series of robotassisted laparoscopic subtotal gastrectomy with extended lymphadenectomy for gastric cancer.Surg Endosc，2007，21(9):1662－1666.

9 Kim MC，Heo GU，Jung GJ.Robotic gastrectomy for gastric cancer:surgical techniques and clinical merits.Surg Endosc，2010，24(3):610－615.

10 余佩武，唐 波.腹腔镜胃癌淋巴结清扫的策略.外科理论与实践，2007，12(6):522 －524.

11 Song J，Oh SJ，Kang WH，et al.Robot-assisted gastrectomy with lymph node dissection for gastric cancer:lessons learned from an initial 100 consecutive procedures.Ann Surg，2009，249(6):927 －932.

12 Guzman EA，Pigazzi A，Lee B，et al.Totally laparoscopic gastric resection with extended lymphadenectomy for gastric adenocarcinoma.Ann Surg Oncol，2009，16(8):2218 －2223.

13 Lee HH，Hur H，Jung H，et al.Robot-assisted distal gastrectomy for gastric cancer:initial experience.Am J Surg，2011，201(6):841 －845.

14 周宁新.达芬奇机器人手术系统带给我们的挑战与启迪.中华消化外科杂志，2010，9(2):10－12.