儿童慢性胰腺炎的病因及内镜在治疗中的价值

李文燕 冀 明 张澍田

(首都医科大学附属北京友谊医院消化内科，北京 100050)

慢性胰腺炎是一种进行性、不可逆性炎症性疾病，其在我国的发病率呈上升趋势，饮酒是其主要病因［1］。儿童慢性胰腺炎临床相对少见，国内报道较少，其病因不同于成年。本文回顾分析我院2006～2011年收治的18例慢性胰腺炎儿童的诊治资料，探讨儿童慢性胰腺炎的病因和治疗及ERCP在儿童应用的安全性和有效性。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组18例，年龄4～17岁，平均10.3岁。男8例，女10例。均存在上腹痛，时间2个月～5年，其中反复腹痛伴急性胰腺炎发作9例，反复腹痛7例，腹痛伴发热1例，腹痛伴胸闷喘憋1例。行MRCP 14例，腹部CT 4例，腹部B超10例，均提示胰腺有异常表现，符合慢性胰腺炎影像学改变［2，3］，其中胰管头体部扩张/狭窄13例，胰管结石7例(结石直径≤8 mm，数目1～2个)，胰腺囊肿3例(2例多发囊肿，最大直径 2.0 cm，1例单发囊肿直径 3.0 cm)，胰腺体积饱满轮廓模糊/信号不均匀3例(胰腺体积饱满轮廓模糊/信号不均匀是慢性胰腺炎影像学诊断依据之一，不是 EST的指征，此3例经ERCP均证实存在胰管头端狭窄，需进一步治疗)，胰管注入十二指肠位置异常可疑胰腺分裂2例。既往史:1例1年前于外院诊断为胰胆管合流异常、慢性胰腺炎行肝总管空肠吻合术，术后仍有反复腹痛;1例5年前于外院诊断为先天性胆管扩张症行扩张胆管切除及肝总管空肠吻合术，术后再发腹痛1年;1例2年前摔伤后诊断为胰腺囊肿行胰腺尾部及脾脏切除术;1例17岁体格智力发育明显落后于同龄人，影像学提示胰头部胰管结构紊乱，双肾体积明显缩小，考虑发育异常;2例伴胸水，外院胸水检查为胰源性胸水，考虑胰腺－胸膜瘘。均无明确家族遗传史。慢性胰腺炎诊断标准按照中华医学会消化病学分会2005年慢性胰腺炎诊断标准［2］:①典型的临床表现(腹痛、胰腺外分泌功能不全症状);②病理学检查;③影像学上有慢性胰腺炎的胰胆改变征象;④实验室检查有胰腺外分泌功能不全依据。①为诊断所必需，②阳性可确诊，①+③可基本确诊，①+④为疑似患者。

1.2 方法

应用Olympus公司 JF240、TJF240型十二指肠镜(先端部外径分别为 12.6 mm，13.5 mm)及 Cook公司生产ERCP相关附件及胰管支架。气管插管全麻，先行ERCP，根据结果行括约肌切开(endoscopic sphincterotomy，EST)、胰管狭窄段柱状球囊/探条扩张、碎石、网篮/球囊取石、胰管支架放置/鼻胰引流管放置。胰腺疾病括约肌切开为胰管括约肌切开，不切开胆总管括约肌，切开方向沿乳头开口1点钟的方向，切开的长度根据乳头的形状以及是否进行胰管取石、胰管扩张等治疗的目的而决定［4，5］。术后观察腹痛、发热等临床表现，监测术后即刻、6 h、24 h血淀粉酶和血常规。禁食24 h，应用抗生素3天，血淀粉酶正常且无腹痛可以进食。血淀粉酶升高3倍正常值以上且存在腹痛诊断为术后胰腺炎;血淀粉酶升高小于3倍正常值且存在轻微腹痛24 h后缓解，以及血淀粉酶升高无腹痛，诊断为高淀粉酶血症。术中麻醉及气道管理由专职麻醉医师负责，镇静镇痛药物应用丙泊酚及舒芬太尼。ERCP操作由2位有经验的消化医师进行。慢性胰腺炎ERCP影像诊断标准按照中华医学会外科学分会胰腺学组2009年慢性胰腺炎诊断标准［3］。

2 结果

18例40次 ERCP操作，1次7例，2次6例，3次2例，4次2例，7次1例。胰管插管成功39次，成功率97.5%(39/40)，1例腹痛胰管扩张者反复胰管插管不成功。

2.1 诊断结果

17例ERCP明确诊断慢性胰腺炎，其ERCP表现胰管狭窄及扩张14例，副乳头胰管插管背侧胰管明显显影3例，合并胰管结石8例(结石数目1～2个，最大直径8 mm)，合并胰腺囊肿3例(1例胰腺体尾部单发假性囊肿3.0 cm，1例胰腺体尾部2个假性囊肿 1.0、2.0 cm，1例胰头部周围多发最大2.0 cm囊肿)。综合分析慢性胰腺炎病因:不明原因慢性胰腺炎11例(61.1%，其中2例并发胰腺胸膜瘘，1例插管未成功);胰腺分裂3例;胰胆合流异常、慢性胰腺炎手术后1例，ERCP提示存在胰腺体尾部多发囊肿、胰管狭窄、胰管结石;先天性胆管扩张手术后1例，ERCP提示存在胰管狭窄扩张、胰管结石;腹部外伤术后1例，ERCP提示存在胰腺头部周围多发囊肿、胰管狭窄、胰管结石;先天发育异常1例，ERCP提示存在胰管狭窄、胰管结石。

2.2 治疗结果

镜下插管困难或预计镜下治疗困难者行胰管括约肌切开。17例中15例行胰管括约肌切开术，1例胰管轻度不规则扩张行胰管支架置入和1例胰腺胸膜瘘行胰管支架置入均因操作顺利未行切开。14例胰管狭窄经反复柱状球囊/探条扩张，胰管支架放置支撑，胰管支架逐步更换(支架直径逐步增大1.65 mm、2.31 mm到2根支架)达到充分扩张狭窄段目的至ERCP提示扩张满意，治疗结束。8例胰管结石首先通过扩张胰管狭窄段或放置胰管支架，达到扩张狭窄段，保证胰管通畅目的，再进行网篮碎石、网篮/球囊取石清除结石。3例胰腺囊肿、2例胰腺胸膜瘘通过胰管支架及鼻胰引流管放置囊肿内或跨越瘘口，促进引流，囊肿缩小，瘘口愈合。3例胰腺分裂经副乳头胰管括约肌切开及胰管支架扩张保持胰管引流通畅。每次治疗间隔建议6个月至疗效满意为止，实际治疗间隔6～46个月。经ERCP及十二指肠镜下治疗1～7次，最长一例57个月。9例(52.9%)治疗满意支架拔除随访中，8例胰管支架放置继续治疗中。15例(88.2%)行胰管括约肌切开，17例放置胰管支架，8例胰管结石者7例取石成功，1例初次扩张及支架治疗后随访中，3例存在胰腺囊肿者经胰管支架引流，囊肿消失。9例治疗满意支架拔除者，其中3例不明原因胰腺炎(包括1例胰腺胸膜瘘)，2例胰腺分裂，1例胰胆合流异常、慢性胰腺炎手术后，1例先天性胆管扩张手术后，1例腹部外伤术后，1例先天发育异常。

2.3 并发症

40次ERCP术后胰腺炎发生率12.5%(4例5次)，经禁食、补液、抑制胰酶分泌药物治疗1～2天，均消失。术后高淀粉酶血症发生率2.5%(1例1次)。无穿孔、出血及其他严重并发症。术后白细胞升高超过10.0×109/L发生率17.5%(6例7次)，其中1例合并上呼吸道感染、发热，均应用抗菌药物后白细胞正常。

2.4 随访

9例结束治疗者随访1～39个月，中位数26个月，均无腹痛发作，B超随访未见胰管扩张、胰管结石及胰腺囊肿。8例继续治疗者治疗1～4次，治疗时间4～43个月，原临床症状缓解，B超随访胰管扩张消失或改善，无胰腺囊肿。

3 讨论

ERCP具有对胰胆疾病的诊断与治疗的双重功能。但是就诊断而言，随着MRCP的发展应用，其无创、安全被广泛接受，其诊断的准确性也不逊于ERCP，完全可以替代ERCP的诊断作用已经为大家承认［6，7］。本组行 ERCP 前先行 MRCP 检查 14 例(77.8%)，其MRCP结果与 ERCP诊断完全一致。MRCP明确胰胆情况后，为ERCP的治疗提供参考，可以更充分地考虑治疗方法的选择。

慢性胰腺炎的诊断依据典型临床表现、影像学检查、胰腺外分泌功能实验室检查及病理学改变而确定，病理检查是诊断的金标准［2，3］。但未行手术治疗的患者很难得到胰腺病理组织。临床主要依据症状和影像学诊断。慢性腹痛是胰腺炎最常见的症状，胰管形态的改变及胰管结石或胰腺钙化是慢性胰腺炎的重要诊断依据［8］。本组18例均存在反复腹痛症状，通过MRCP、CT、B超检查大致明确胰腺疾病，ERCP进一步证实了胰腺改变。

国外报道儿童慢性胰腺炎的常见病因为特发性胰腺炎及结构异常，研究显示特发性胰腺炎与遗传及基因突变有关［9～11］。本组不明原因慢性胰腺炎11例(61.1%)，其中2例以胰腺胸膜瘘发病，11例均无明确家族遗传史，其病因是否存在基因突变尚有待进一步研究;本组胰腺结构异常致慢性胰腺炎7例，分别为胰腺分裂3例，胰胆合流异常手术后1例，先天性胆管扩张手术后1例，先天发育异常1例，外伤1例。这7例除1例胰腺分裂在胰管支架继续治疗中，余6例治疗满意，已结束治疗随访中。这部分患者在临床中应详细了解病史，寻找病因，针对病因从根本上解决病症。

ERCP作为胰胆疾病的诊治方法已被广泛应用，在儿童患者中的应用也日益增多［12］。ERCP操作对儿童患者没有专门的器械，与成年人相同，儿童肠管相对较成人为窄，操作相对困难，因此需ERCP经验较多的医师施行，操作中更应注意动作轻柔。儿童ERCP的麻醉方法不同于成人，需要全身麻醉、气管插管。本组18例40次操作中，成功胰管插管39次，术后胰腺炎发生率12.5%，无严重并发症。术后白细胞升高发生率较高(17.5%)，考虑与儿童ERCP左侧俯卧位胸腔受压、进镜咽喉刺激等因素有关，所以儿童ERCP操作的气道管理尤为重要。

解剖学上Oddi括约肌由3部分组成，即胆总管括约肌、胰管括约肌和壶腹括约肌。内镜下胰管括约肌切开术是进行胰腺疾病镜下治疗的基本技术，在进行胰管支架置入、胰管狭窄扩张、胰管取石等操作时常需先进行［4］。胰腺疾病胰管括约肌切开不会破坏胆总管括约肌，避免胆总管括约肌切开术后反流性胆管炎甚至胆管结石的发生。操作中应注意乳头切开部位的方向及深度。本组17例随访中未见明显异常临床症状及胆管炎、胆管结石的发生。

儿童慢性胰腺炎的常见病因为特发性及结构异常，特发性是否与遗传及基因突变有关，有待进一步研究。十二指肠镜下治疗是儿童慢性胰腺炎治疗安全有效的方法。

1 李兆申.我国慢性胰腺炎临床流行病学特征.中国实用外科杂志2011，31(9):770 －772.

2 中华医学会消化病学分会.慢性胰腺炎诊治指南(2005年，南京).中华消化杂志，2005，25(5):319 －320.

3 中华医学会外科学分会胰腺外科学组.慢性胰腺炎诊治指南(讨论稿).中华肝胆外科杂志，2009，15(11):851 －854.

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11 刘奇才，程祖建，杨 艳，等.一个遗传性胰腺炎家系中新发现的胰蛋白酶原基因突变.遗传，2007，29(9):1067－1070.

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