经皮冠状动脉介入治疗并发冠状动脉穿孔25 例分析

李平，陈坚，甘剑挺，王正东，姚光，梁祥文

冠状动脉穿孔是经皮冠状动脉介入治疗术( PCI) 的严重并发症，可引起急性心包填塞、急性心肌梗死等，若发现不及时或处理不恰当可导致患者死亡。近年来，随着冠状动脉介入技术的广泛开展，介入治疗复杂病变数量的增加，冠状动脉穿孔并发症有上升的趋势。本研究对我院2004 年至2010 年间行PCI 治疗并发冠状动脉穿孔病例进行了回顾性总结，并对相关处理策略进行了探讨，现报告如下。

1 资料与方法

纳入我院2004 年5 月至2010 年10 月行PCI 治疗并发冠状动脉穿孔的25 例患者，其中男性18 例，女性7 例，年龄52 ～73 岁。对该组患者的临床资料进行回顾性分析，根据穿孔的影像特征进行Ellis分型［1］，并对冠状动脉穿孔的处理方法进行分析与总结。冠状动脉造影穿孔的Ellis 分型标准: Ⅰ型: 造影剂呈“龛影”突出于血管腔外，但无外漏; Ⅱ型: 造影剂漏至心包或心肌，但无喷射状漏出; Ⅲ型: 造影剂通过直径＞1 mm 的破口，呈喷射状漏入心包、心腔或冠状静脉。

2 结果

2004 年5 月至2010 年10 月间我院共实施PCI治疗3036 例，发生冠状动脉穿孔25 例，发生率为0.82%(25/3036) ，其中Ⅰ型穿孔13 例( 52%，13/25) ，Ⅱ型穿孔3 例( 12%，3/25) ，Ⅲ型穿孔9 例(36%，9/25) ，死亡2 例( 8%，2/25) 。Ⅰ型穿孔患者均采取严密观察，但未行特殊处理，无严重并发症发生。Ⅱ型穿孔患者给予停用抗凝药物，球囊长时间低压扩张，其中1 例于术后24 h 出现心包填塞，予以心包穿刺引流后病情逐渐稳定。Ⅲ型穿孔患者中8 例为球囊预扩张后发生穿孔，1 例为置入支架后发生穿孔;所有Ⅲ型穿孔病例均立即用预扩张球囊或支架内球囊低压力贴附封堵穿孔部位，4 例经球囊低压力贴附封堵穿孔部位10 ～30 min 后破口消失，3 例予以行带膜支架置入覆盖破口，2 例患者在球囊低压力贴附封堵穿孔部位同时使用鱼精蛋白，但在使用鱼精蛋白后均出现了冠状动脉内慢血流，随即出现心跳、呼吸骤停，并最终抢救无效死亡;Ⅲ型穿孔患者中有4 例出现急性心包填塞，予以心包穿刺引流处理。

3 讨论

冠状动脉穿孔是PCI 治疗少见但是严重的并发症，发生率为0.1% ～3.0%［2-5］。近年来随着冠状动脉复杂病变PCI 治疗数量的增多以及新器械的应用，冠状动脉穿孔的发生率呈增加趋势。冠状动脉穿孔的发生与冠状动脉病变特点、手术器械的选择及操作技术有关。慢性完全闭塞病变、严重钙化、小血管成角病变或严重弯曲病变、年龄大合并糖尿病等为穿孔易患因素; 选用中等硬度或更硬的导引钢丝，球囊直径过大，支架置入后高压扩张以及斑块旋磨或激光治疗等均可能导致穿孔的发生。此外，术者经验欠缺及操作不当，也是冠状动脉穿孔发生的重要原因之一。

冠状动脉穿孔的处理策略取决于穿孔大小、出血量和速度以及患者的血流动力学状况。一旦发现或可疑冠状动脉穿孔时，应严密观察、迅速做出判断并立即进行相应处理。本研究中13 例患者发生了EllisⅠ型穿孔，均未发生严重并发症。Ⅱ型穿孔为限制性渗漏，予以停用抗凝药物，球囊长时间低压力贴附封堵穿孔部位常可使穿孔消失，但需注意迟发心包填塞的可能，本研究中1 例Ⅱ型穿孔患者发生了迟发性心包填塞。此外，因Ⅱ型穿孔造影剂渗出缓慢，术中每次显影时间较短有可能观察不到造影剂渗出，而使诊断和处理时间延迟，故需注意观察。Ⅲ型穿孔造影剂呈喷射状漏出，可迅速出现心包填塞，预后凶险，即使积极处理，各种不良心脏事件发生率仍远高于前两型。报道显示，Ⅲ型穿孔的死亡率在7% ～44%，高达40%病例可出现出现心包填塞，20% ～40%病例需紧急行冠状动脉旁路移植术( CABG)［6-9］。冠状动脉穿孔的处理及预后与术者经验以及导管室设备条件及配合团队等明显相关。患者的预后取决于穿孔出血的处理，假如冠状动脉穿孔在球囊扩张或释放支架时出现，及时回撤球囊长时间低压力贴附封堵穿孔部位，此时若患者出现明显胸痛不能耐受情况，可予以换用灌注球囊低压力继续贴附封堵穿孔部位。出现心包填塞症状需及时心包穿刺引流。未出现心包填塞症状( 无论穿孔出血是否停止) 但心脏超声提示心包积液在穿刺安全范围亦应给予心包穿刺引流。尽管有研究提示带膜支架置入可增加支架内再狭窄率［10-11］，但在心脏外科支持不充分条件下仍不失为有效的处理方法。为避免血栓形成的风险增加，无需停用抗血小板药物。本研究中2 例Ⅲ型冠状动脉穿孔的患者在使用鱼精蛋白后均出现冠状动脉慢血流，随即出现心跳、呼吸骤停，最终抢救无效死亡，表明PCI 并发冠状动脉穿孔时需谨慎使用鱼精蛋白，但本研究中观察病例数较少，使用鱼精蛋白能否使冠状动脉介入治疗并发冠状动脉穿孔患者真正获益，尚需进一步研究。

总之，冠状动脉穿孔是PCI 少见并发症，Ⅲ型穿孔死亡率较高，心脏导管室应常备带膜支架、灌注球囊等器材，并应有具备CABG 条件的心脏外科支持，及时正确的处理是减少恶性心脏事件的关键。

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