浅谈周亨德主任调治内湿证经验

孙燚峰 周亨德 浙江省新昌县中医院 新昌 312500

周亨德主任是浙江省名中医，行医五十载，临床经验丰富，对中医脾胃病有很深造诣，尤其擅长治疗内生湿浊之证。笔者有幸随周老师门诊，略得周老师点拨，受益匪浅，现将其经验介绍如下。

1 内湿证的病因病机和主要表现

《温病条辨·湿》云：“脾主湿土之质，为受湿之区，故中焦湿症最多。”周老师常叹：“今时不同往日，脾胃病者多矣，膏粱厚味故也。脾胃居于中焦，主一身之气机，升清降浊，运化水湿，脾胃病则生湿。”饮食不节，过食膏粱厚味，以致中焦脾胃运化不及，脾失健运，则津液输布不利，停于中焦，化生湿浊。湿阻中焦，壅塞气机，则生腹胀、纳呆之变。贼邪为病，必有诸内而形于外。舌苔本为胃气上荣，覆于舌体之表而成，薄白为其常态。今湿邪淫于内，湿浊之气随胃气上蒸，覆于舌体之表，必厚腻难化，并可影响味觉，使口淡无味。此为湿淫中焦最典型的表现。因此，舌苔的厚腻程度可直接反应湿邪的严重程度。

2 内湿证的基础治疗

饮食不节为生内湿的源头。湿为阴邪，其性趋下而类水，治水当因势而利导。据此周老师常用的基础治疗有二，一方面严格控制饮食尤其是补益之品的摄入，同时又要足量饮水以利小便。

丹溪《格致余论·饮食箴》中所言：“五味之过，疾病蜂起”。内生湿邪由饮食而来，因为饮食过量，膏粱厚味，脾失健运，内生湿浊，损伤脾胃。治疗期间为减轻脾胃的负担，使得脾胃功能得到恢复，控制饮食摄入是必要的。数量上以“七八分饱”为度，即食后不胀为标准，如腹胀则下次进食要减量，如不觉饥饿则可适当延长两次进食的时间间隔。质量上，滋腻难化之品有碍脾胃运化，补益之品多属此类，故不吃；酸味属肝，增益肝气，肝强脾弱，肝气易乘脾，使脾更虚，甚至肝气上逆而生呃逆、嗳酸之变，故味酸之品不吃；辛辣走窜之品能耗散元气，脾胃本虚，故不吃；大热温燥之品易伤津耗液，可致胃阴亏虚而虚火上炎为病，发为齿衄、口疮等，故亦不吃；苦寒之品易伤胃气，但少量苦味亦能清降胃火而开胃，故可少食；甘味属脾，淡味属胃，甘者性滋腻，非脾胃虚者能化，故亦不吃；淡味性平，多服无碍气留邪之弊，入脾胃而能补脾胃之气，故应多吃。饮食如此，用药亦然。湿去之后调补二三月，待邪去正复之时，适量进食上述食物，则不虞有生湿之变。

汉代张仲景提出化湿的两大基本方法是“发汗”和“利小便”。外感湿邪，邪尚在表，汗而发之，则邪去正安，故“发汗”仅用于外感湿邪，因此应用相对局限。周老师常言“化湿不利小便，非其治也”。湿为阴邪，其性趋下而类水，治水当因势而利导，使湿从小便而去，则邪去而正不伤。这就是运用“利小便”的方法治疗内湿证的原理所在。利湿力的强弱跟尿量有直接的关系，所以足量喝水以增加每天液体的入量，从而增加尿量，达到利水渗湿的作用。喝水量必须达到尿色澄清方能起到渗湿的作用。此外尿量多不仅是治病的基础，也是药物治疗的基础。利水渗湿药发挥渗利湿邪的作用有赖于水道的通畅，湿无出路则用药枉然；化湿燥湿之药性多温燥，用以祛湿其效甚佳，但有伤津耗液之弊，足量饮水能补津液之不足，使湿去而无伤阴之弊。鼓励患者多饮水是最基础也是最有效的化湿方法，但心脏功能欠佳或肾脏有疾者当谨慎。

3 内湿证的药物治疗

周老师指出虚可招邪，邪可致虚，病程迁延终可致本虚标实。脾主运化，如运化失司，必致水湿内停，水湿困脾，郁久不化，脾胃必虚。故脾胃虚弱为本，湿浊之邪为标。正因本虚标实为疾病的本质，治疗上就需驱邪扶正，但驱邪和扶正当有主次先后之别。周老师有五不补，“外感者不补”，“舌苔不净者不补”，“胃纳不佳者不补”，“腹胀者不补”，“情绪抑郁者不补”。外感和舌苔不净者分别指有外邪和内邪，补益之品有留邪之弊，故不补；胃纳不佳者虚不受补，盲目言补徒增脾胃负担，故不补；腹胀和情绪抑郁者均易气机不畅，补之更碍气机，故不宜补。脾胃有疾，多有湿邪为患，舌苔多腻，故不宜进补，宜化湿和中为先。当邪去其八九，方言进补，故治宜祛湿为先。临床常用有羌活胜湿汤、苏叶黄连汤、平胃散等。根据湿邪程度，选用不同药物。若湿邪较轻，脘闷，纳呆等症状不明显，舌苔稍厚腻，拟健脾渗湿，白术、茯苓、山药、米仁等，可炒用以其火性燥湿；若湿邪较重，脘闷，纳呆，呕呃明显，舌苔厚腻，拟行气化湿，在前基础上用苍术、陈皮、青皮、木香、黄芪、砂仁、豆蔻等；若湿极盛，脘腹胀满，得食更甚，恶心呕吐，苔极厚腻，拟燥湿，厚朴、草果加入前药中共用，尚可加用风药，因风能胜湿，如羌活、独活；若兼表湿，加藿香、佩兰；湿有化热化寒之变，湿浊久郁，多致寒热错杂，以少量吴茱萸、黄连等量用之，辛开苦降，散脾胃宿寒，降中焦郁热，使寒热错杂之证得药而解；加神曲、鸡内金、莱菔子助脾胃运化，使脾之健运易复，湿浊之邪难生；加佛手、郁金疏泄肝气，防其乘脾；厚朴、枳壳行气除胀，功能梳理中焦之气机，气运则腹胀除。

4 总 结

文题用“调治”一词，正是为突出周老师治疗内湿证贵在“调”、“治”。“调”即控制饮食和足量饮水等基础治疗，控制饮食是从源头上杜绝了生湿之源头，饮水利尿是使湿邪有了出路；“治”即运用中药汤剂治疗，通过不同配伍，使湿除而脾胃复，并防止疾病进展和传变。两者之间，调是锦缎，治为锦上之花，不调则用药难收其效，不治则湿证难以尽愈。临床遵从周老师指导，合理饮食，增加饮水，再坚持服药，鲜有苔厚难化而湿证不除者。“先调后治，以调带治，调治结合”一直是周老师临床诊病所坚持的原则，也体现了中医“未病先防，既病防变”的“治未病”思想。