经阴道超声诊断宫角妊娠和输卵管间质部妊娠体会

李 敏 潘 农 张竹君 朱法望 涂美琳 杭州市中医院 杭州 310006

输卵管间质部妊娠是受精卵在输卵管间质部着床发育，发生率0.7%～0.4%[1]。因输卵管间质部血供丰富，极易破裂大出血，破裂后极短时间内发生致命性腹腔出血，危及生命。宫角妊娠与间质部妊娠接近，由于宫角部是子宫血管和卵巢血管的汇集区，血运丰富，一旦破裂后果严重，危险性极大。因此超声早期、及时、准确地诊断至关重要。

1 临床资料

2009年3 月—2011年3月在我院妇科住院，术前经超声检查和术后病理证实的宫角妊娠患者37例，年龄19～38岁，平均28.5岁；间质部妊娠患者28例，年龄18～40岁，平均年龄29岁。临床表现以停经、腹痛及阴道不规则出血为主65例，其中有停经史55例，停经35～65天，停经史不详10例；不规则阴道出血并伴有下腹隐痛40例，尿HCG检查阳性57例，弱阳性8例。所有患者均经超声检查，并经手术病理确诊。

2 检查方法

使用PHILIPS IU22及PHILIPSHD11彩超仪，经阴道探头，频率为C-9MHZ，嘱患者排空膀胱取截石位，将探头置入阴道后进行纵、横、旋转扫查。观察子宫腔内与宫角、间质部有无孕囊，孕囊位置与宫内膜的关系，观察两卵巢与附件回声，盆腔积液情况。

3 结果

3.1 间质部妊娠 术前超声诊断28例，术后证实24例，根据其病灶区内部结构特征，主要分为两种类型：①典型孕囊型，术前22例，术后20例（83%）。声像图示子宫不对称性增大，一侧宫角膨隆，其内可见孕囊样回声并与宫腔不相连，孕囊内部可显示团块样胚芽，可探及原始心管搏动，或小环状卵黄囊样回声。②破裂型，术前6例，术后4例（17%）。超声表现：一侧宫角探及包块回声，不均质、杂乱、边界不清，同时盆腔探及液性暗区，CDFI显示局灶性丰富血流信号。

3.2 宫角妊娠 术前超声诊断37例，术后证实32例，孕囊型术前30例，术后28例。超声表现：子宫纵切宫腔内未探及孕囊，横切显示一侧宫角膨隆，包块完整，可探及孕囊回声，其中28例可及原始搏动，孕囊与宫腔相连。CDFI：胚囊周围有彩环状血流围绕。破裂型术前7例，术后4例。超声表现：子宫不对称性增大，一侧宫角处探及不均质、杂乱的包块回声,边界欠清，CDFI显示2例病灶区域血供丰富。

超声误诊宫角妊娠5例，其中孕囊型2例，破裂型3例；误诊间质部妊娠4例，其中孕囊型2例，破裂型2例。

4 讨论

子宫角部和输卵管间质部在解剖部位上相邻。宫角妊娠是指孕卵种植在近子宫与输卵管口交界处的子宫角部的宫腔内，在异位妊娠中的发病率约4.21%[2]。输卵管间质部妊娠是指受精卵种植在输卵管间质部位，其发生率仅占异位妊娠2%～4%[3]。临床上均表现为子宫角一侧增大，但宫角妊娠以圆韧带外移，间质部妊娠以圆韧带内移为特征，两者的妊娠结局和临床治疗方式截然不同。因此，对宫角妊娠和间质部妊娠鉴别诊断尤为重要。

输卵管间质部妊娠和宫角妊娠的鉴别，有时有一定困难，患者均有下腹痛、阴道出血、停经等临床症状。超声声像图也是一侧宫角不对称性增大，以往不易鉴别。目前随着超声诊疗技术不断提高，诊断时间提前。Timor-Tritsch等[4]提出诊断输卵管间质部妊娠的标准：①宫腔内未见妊娠囊；②偏心的妊娠囊，且与子宫腔外侧壁的距离＞1cm；③偏心的妊娠囊周边可见细薄的子宫肌层（＜5mm）。这个标准的特异性为90%，但敏感性为40%[5]。宫角妊娠时子宫内膜线消失的同时可探及孕囊光环与宫腔相通，其周围有完整较厚的肌肉壁层。两者可以有完全不同的临床处理方式：宫角妊娠组织可行刮宫刮出，而输卵管间质部妊娠的组织无法刮出；宫角妊娠可行宫腔镜手术取出异位妊娠组织，而输卵管间质部不可行宫腔镜手术。因此，早期检查发现妊娠囊种植在一侧宫角时，不要直接下定位诊断，如患者有生育要求时，应观察1～2周，复查时根据妊娠囊迁移的部位再判定输卵管妊娠还是宫角妊娠。有时随着子宫增大，妊娠囊突入宫腔，可能成为正常妊娠，部分在生长过程中向输卵管方向生长，成为异位妊娠，则需手术治疗[6]。经阴道超声可以清晰地观察到早期异位妊娠病灶与宫腔内膜的关系及病灶外周子宫肌层围绕情况。早期宫角妊娠的病灶与子宫腔相通或位于宫腔内，病灶与宫腔内膜之间无肌壁组织，同时病灶外周有完整的肌层组织环绕，这是两者主要鉴别点。

本文有5例间质部妊娠误诊为宫角妊娠，4例宫角妊娠误诊为间质部，误诊原因为没有很好地明确孕囊与内膜间的位置关系。

妊娠包块一旦破裂鉴别极其困难，本组资料中的破裂型均经手术证实。术中发现破裂口由于出血时间长短不一，而造成血凝程度不同的超声表现，回声杂乱的破裂型包块与宫角内膜难以辨别，致使破裂型误诊率较高。应伟雯[7]应用三维超声对两者进行鉴别分析，诊断准确率达到100%和90.9%。

经阴道超声认真分析和鉴别诊断宫角妊娠和输卵管间质部妊娠的声像图特征，及早做出正确的超声诊断对临床选择治疗方案有重要的指导价值。

［1］严英榴，杨秀雄，沈理.产前超声诊断学［M］.北京：人民卫生出版社，2002：833.

［2］苏应宽.妇产科手术学［M］.第2版.北京：人民卫生出版社，1992：187-194.

［3］张惜阴.实用妇产科学［M］.第2版.北京：人民卫生出版社，2003：170-171.

［4］Timor-Tritsch IE，Monteagudo A,Materna C,et al.Songraphic evlution of corneal pregnzncies treated without surgry［J］.Obstet Gynecol，1992，79：1044-1049.

［5］Ackerman TE,Levi CS,Dashefsky SM,et al.Interstial line:sonographic finding interstial（corneal）ectopic pregnancy［J］.Radiology,1993,189:83-87.

［6］孔秋英，谢红宁.妇产科影像诊断与介入治疗学［M］.北京：人民卫生出版社，2001：78-85.

［7］应伟雯，许剑萍，宋伊丽.三维超声对间质部妊娠的诊断价值研究［J］.中华超声影像学杂志，2002.11（6）：348-349.