浅谈血液净化进修医师的教学和培养

刘 丁，刘永光，郭 颖

（南方医科大学珠江医院移植血液净化中心，广东广州 510282）

浅谈血液净化进修医师的教学和培养

刘 丁，刘永光，郭 颖

（南方医科大学珠江医院移植血液净化中心，广东广州 510282）

结合多年血液净化进修医生的带教经验和体会，认为在血液净化进修医生的教学和培养过程中应重视以下几个方面的工作：培养良好的医德医风；加强岗前培训教育；加强专科基础理论知识学习；放手不放眼，提高临床操作技能；使用PBL教学法，培养科学的临床思维能力；加强医学人文关怀。

血液净化；进修医生；教学

血液净化学是一门专业性、操作性很强的临床学科，具有高技术性、高风险性等特点，随着近年来该学科的迅速发展，血液净化技术不再仅局限于肾脏病领域，还涉及全身多个系统，如多脏器功能衰竭、急性中毒、创伤、脓毒血症、急性胰腺炎、免疫系统疾病等，其临床应用广泛，已成为拯救生命的重要辅助手段，日益受到各医院的重视。进修教育是医学继续教育的重要组成部分，进修教育为基层医院医生进一步深造提供了重要途径，进修医生的培养不仅是医院临床教学的重要内容，进修医生的业务能力也是反映医院综合水平的一项重要指标［1］。珠江医院血液净化中心成立于1985年，为广东老资格的血液净化中心之一，具有良好的技术资源和丰富的经验，多年来吸引珠三角各级医院医师来我院进修。因此培养进修医生的理论知识及临床实践操作能力是我中心临床教学的重点之一，我科在积极探索一些具有血液净化专业特点的临床教学方法的基础上，总结出提高临床教学质量的有效措施，取得了较好的效果，以下探讨一下教学和培养体会。

1 血液净化进修医生的来源和现状

血液净化学是新兴的边缘学科，患者病情较复杂，常涉及全身各个系统疾病。这就要求血液净化医生知识范围广泛，基础知识牢固。来我院进修的医生多来自县级医院，少数来自市级医院，整体学历程度和业务水平不一，因此接受能力也有差别，他们原本专业多样，多为大内科医生或肾内科医生，很多是第一次接触血液净化这项特殊技术，多为该医院即将新建的血液净化室而来我院学习，希望短时间能熟练掌握该项技术，回科室后即能成为该院血液净化的业务带头人，可以独挡一面。

2 规范的培训和教学

2.1 始终注重培养良好医德医风

良好的医德医风是指医务工作者在医疗工作中应具有高尚的职业道德和优良的工作作风，这是全体医务工作者必须具备的基本素质［1］。由于血液净化是一种体外循环过程，患者病情复杂，并发症多，病情变化快，因此它属于一种高风险的医学专业。很多血的经验教训表明：部分患者发生严重并发症与主管医生责任心不强，病情变化观察不及时，处理不当有关，甚至有部分病例可能会导致患者死亡而引起医疗纠纷。因此培养良好的医德医风并不是“老生常谈”，许多进修医生来自各级医院，进修前专业经历不同，教育背景及医德医风的养成也存在较大的差异，因此对他们的培训不仅仅是专业技术知识的培训，而且是医德医风的培养，这就要求带教教师在临床教学过程中言传身教，用自己的规范行为带动进修医师做到爱岗敬业、尽职尽责、真正以病人为中心；同时奖罚分明，对工作积极、责任心强、成绩突出的进修医生给予表扬，而少数责任心不强、工作懒散的进修医生给予严肃的批评教育，甚至予以停止进修等处罚。

2.2 加强进修医生的岗前培训

血液透析患者病情变化快，复杂的并发症较多，医护人员对透析知识的了解程度以及掌握程度将会直接影响治疗效果。为了切实保证医疗及教学质量，应不断加强对新进人员的岗前专业知识的培训：①学习血液净化中心的核心工作制度；②学习熟悉各种透析模式的原理；了解血液透析机的构成及功能，认识各型透析器的类型、透析膜的种类，透析用水的基本标准及水处理的重要性和水处理的基本原理与方法；③学习并掌握急性肾衰竭、慢性肾衰竭的透析指征与血液透析的禁忌症；④学习特殊血液净化项目的适应症及禁忌症；⑤学习在透析中常见并发症的紧急应急预案；⑥学习血液透析远期并发症的预防及治疗；⑦进行计算机操作系统的培训：我院使用军卫一号的计算机联网医院管理系统，进修医生上岗前需熟悉计算机内网操作系统。

2.3 加强专科基本理论知识的学习

血液净化学是一门近10年快速发展的边缘学科，治疗范围涉及了急诊、重症监护、消化、肝胆、神经内科、风湿免疫等多门学科，因此专科医生除了血液净化的专科知识，还要求掌握生理学、病理生理学、药理学、内科学、外科学等多门学科知识。由于进修医生进修时间有限，（一般为3-6月），因此进修伊始很多进修医生大多关注于怎样快速提高插管及动静脉内瘘手术技巧，而对各种血液净化技术的原理及应用原则等基础理论知识重要性认识不够。因此加强进修医生的专业理论知识尤其重要。通过以下措施取得显著效果：首先结合进修医生基础知识不牢固、不系统的特点，每周四下午科室采取学术小讲座，请科内教授系统讲述血液净化相关专业领域的新理论、新技术，复习一些常见问题的处理方法，强化基本功的训练，并请业务相关科室教授进行一些专科基础知识的讲解。其次是每周有1天安排教学查房，进行疑难病例讨论，根据具体临床病例的特点，系统的演示问病、查体以及讲解该病的发病机制、病理生理特点以及诊断和鉴别诊断和最新的治疗进展。这种床边教学不仅可以使学员在短时间对该疾病有最深刻的认识，还能激发进修医生的学习兴趣，能自觉查阅相关专业文献及最新进展，达到事半功倍的效果。再次，鼓励进修医生多参加市级、省级的一些学术活动，可以开阔学术眼界。最后，为每名进修医生选派一位业务过硬的带教教师，老师根据进修医生的情况制定有针对性的培训计划，进行全程管理。对基础差的医生要多询问学习进度和情况，耐心询问在学习中可能遇到的问题和困难，定期进行考核，及时调整培训计划，督促学习进度，争取让他们的专业技术水平在短期内有较大的提高。

2.4 放手不放眼，快速提高临床操作技能

很多进修医生之前未接触过血液净化专业，操作技能基础为零。因此我们收集并制作了多种血液净化临床操作录象，如临时导管置入术、半永久性导管置入术以及动静脉人工内瘘成型术等，课件内容详实，解说清晰，步骤明确，并刻录成光碟发给进修医生反复观摩。待他们已基本掌握各操作的理论要点后，再由带教教师现场示范，分步骤、分层讲解动作要领，让他们现场观察，仔细体会，并多次模拟操作，最后实行“放手不放眼”，在带教教师的指导下进行临床实际操作，由进修医生担当主要操作者完成一部分诊疗操作，由带教教师担当第一助手。这种有压力的教学模式可达到促使进修医生临床操作尽快上手，使之很快能独挡一面。

2.5 使用PBL教学法，训练科学的临床思维能力

临床思维能力是综合运用基础理论知识发现临床现象，进行清晰、系统的分析，作出符合实际的判断并提出恰当处理方法的能力，是临床医生在临床工作中最重要的素质［2］。临床思维能力包括：分析、比较、抽象、演绎、归纳、综合等能力。在日常工作中，采取PBL教学法培养进修医生的临床思维习惯，探讨问题式学习（Problem-based learning，PBL）是指以临床问题为基础，以学生为主体，以教师为导向的启发式教育，从而激发学生学习动力并引导学生把握学习内容［3］。比如设置情景模式：一位百草枯中毒患者前来就诊，根据他服药时间长短，是选择血液透析？血液灌流？还是选择血浆置换？治疗疗程需要多长？治疗中肝素的用量？怎样评估治疗是否有效？再比如一位年轻患者，诉乏力、纳差2周，少尿2天来急诊就诊，急查血肌酐1300μmol／L，血钾6.0mmol／L，该患者的初步诊断是什么？应采取内科保守治疗还是进行急诊血液透析？选择何种血液透析方式？在紧急情况下首选建立哪种血管通路？通过PBL教学模式对于培养和提高进修医生的临床逻辑思维能力大有裨益。

2.6 加强医学人文关怀

医学是自然科学、社会科学和人文科学结合的综合性学科，是运用医药诊疗技术和人文关怀精神去无微不至地关心人、照顾人，救助人们受损或缺失了的身心机能，抚慰人们被病痛伤疾摧残了的肉体和心灵［4］。维持性血液净化患者需要终身治疗，患者既要忍受身体和经济的痛苦，还要忍受巨大的社会压力和经济压力。有国外研究发现血液透析病人中29%患者在研究时即出现抑郁症状，27%患者出现焦虑。19%患者有滥用药物病史［5］。因此，强调进修医生在一线工作过程中应注重人文心理关怀，体会到同一个患者在疾病不同阶段也有不同的心理特点，了解患者的心理需求，有针对性地做好心理疏导工作，比如一位患者诉近期睡眠质量差、血压高，予以更换药物后症状仍无明显改善，经询问后发现由于患者和青春期女儿关系不佳所致，经过医师多次和患者女儿沟通，改善父女关系，使患者能充分享受到亲情的温暖，最终患者睡眠逐渐好转，血压降至正常。

总之，进修医师是教学医院的一支不可忽视的医疗队伍，进修医生的教育更是反映该医院教学水平的重要指标，通过上述我科摸索出来的经验，极大地提高了血液净化进修医生的专业水平及综合能力，为顺应新形势下培养血液净化“适用型”人才奠定了坚实的基础。

［1］甄海宁，章 翔，费 舟.神经外科进修医生教学和培养探讨［J］.西北医学教育，2006，14（5）：604-606.

［2］蓝雨雁.麻醉科进修医生教学经验的探讨［J］.广西医科大学学报，2007，（S1）：240-241.

［3］韩述岭，刘晓丹，李国新.PBL教学法在临床八年制专业普外科教学中的应用［J］.医学信息，2010，（06）：1554-1555.

［4］王沂芹，王代红，袁发焕.医学人文教育在血液净化学临床带教中的应用和体会［J］.中国高等医学教育，2010（10）：72 -73.

［5］Cukor D，Coplan J，Brown C，et al.Depression and anxiety in urban hemodialysis patients［J］.CAin J Am Soe Nephrol，2007（2）：484.

G642.45

A

1006-2769（2012）05-1059-03

2012-06-27

刘 丁（1982-），女，湖南怀化人，硕士，主治医师，现工作于南方医科大学珠江医院移植血透中心。