PBL教学在呼吸病学教学中的应用和体会

张 艰，叶明翔，印 弘

（第四军医大学西京医院：A.呼吸内科；B.放射科，陕西西安 710032）

PBL教学在呼吸病学教学中的应用和体会

张 艰A，叶明翔A，印 弘B

（第四军医大学西京医院：A.呼吸内科；B.放射科，陕西西安 710032）

PBL教学是一种以“问题为中心的教学模式”，与以讲授为主的传统教学法相比，PBL在提高教学效果、激发学习主动性和创造性等方面表现出独到的优势。积极地将PBL引入呼吸病学的教学过程中，取得了良好的效果。本文介绍了PBL在呼吸病学理论教学和临床教学中的应用，思考了目前PBL教学的现状和今后发展趋势，以期为广大同行提供一些参考意见。

PBL；呼吸病学；理论教学；临床教学

呼吸病学是内科学知识体系的重要组成部分，对于医学生临床诊疗技能的培养起到了举足轻重的作用。呼吸病学是《内科学》教材中的第一篇内容，其教学水平直接影响医学生内科学的基础和临床思维能力。目前在医科院校中，呼吸病学的教学仍采用以讲授为主的传统教学法（Lecture-based Learning，LBL），即教师的主要任务是“教”，学生的主要任务是被动的“学”，两者缺乏互动，学生缺乏学习兴趣，难以发挥学生主动性，从而学生在进入见习时，知识不能很好的转化而对病情不能作出正确的分析。

以“问题为中心的教学模式”（Problem-based Learning，PBL）是美国神经病学教授Barrows于1969年首创的新型教学方法，它是一种以病例为先导，用临床问题来引导学生自学和讨论的学习方式，也是一种从临床实践发现问题，再解决问题的教学方法，核心是以学生为中心，教师为导向。这种教学模式在提高教学效果的同时提高了学生分析问题、解决问题的能力，激发了学生学习的积极性、主动性和创造性，有助于培养高素质医学人才［1-2］。我们一直致力于PBL教学的尝试和探索，本文即结合教学实际，总结归纳了呼吸系统疾病PBL教学方法和经验，以期共享和交流。

1 PBL在呼吸病学理论教学中的应用

根据PBL教学“以问题为基础，以学生为主体，以小组讨论为形式”的指导思想，我们确立的呼吸病学的PBL教学流程，即提出问题-解答问题-归纳总结，下面以呼吸病学中“原发性支气管肺癌”章节为例进行阐述。

呼吸病学内容复杂，实践性较强，检查手段特殊多样，在教学时以疾病的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗为主，并联系解剖学、生理学、病理生理学、生物化学、免疫学、流行病学和医学统计学等基础理论知识，供下一步教学使用。根据学生的认知程度，启发性的设计问题，由浅入深，层层推进，鼓励学生大胆探索。问题需要贯穿于理论教学的始终，这不仅改变了LBL的陈旧模式，还充分发挥学生的主体地位，培养其自学能力，逻辑思维能力和语言表达能力。首先介绍了因肺癌而去世的中外名人和临床肺癌病例引入教学内容，引起学生的兴趣，然后对课前预先提出的问题再次提出：①什么是肺癌；②肺癌的流行病学特点如何；③肺癌的病因、危险因素、发病机理是什么；④肺癌有什么样的临床表现；⑤肺癌的诊断和鉴别诊断包括哪些内容；⑥肺癌的治疗及进展。这些问题事先已告知学生，那么如何将学生已准备的知识转变为临床可用。

提出问题后，对学生进行分组，以5-7名学生为一组进行组内讨论，并指定一名学生为组长，让学生带着上述问题用已查阅的肺癌文献，进行组内讨论，提出组内一致的初步结论。然后再进行组间交流与合作，进一步辨析讨论，得出较为一致的结论。在此过程中，教师要对学生的讨论发言进行引导，间歇插入肺癌临床诊疗中的常见问题，让学生讨论，将肺癌的基础知识转变为临床应用，控制讨论的方向、节奏和进度。在组内讨论，组间讨论，教师引导中，学生预先的自学、互学、文献检索等过程进一步升华。

课堂讨论结束后，教师对讨论结果及学生的报告进行评价，主要从肺癌临床患者就诊时的不适引入分析、提出问题、查询资料、临床推理、解决问题，最后系统陈述。其间教师根据每一小组出现的具体问题进行点评、精讲和总结，针对学生回答问题存在的不足，全面系统讲解肺癌的理论与临床的结合。针对不同组间不一致的结果，教师用逆向推理方式提出，让学生共同讨论，集思广益，把学习活动引向师生交融的境界。

2 PBL在呼吸病学临床教学中的应用

临床见习和实习是医学生从学校走向社会的第一步，也是由基础理论走向临床实际的第一步。在见习和实习阶段，学生已经掌握了基础理论，具有一定的自学能力和综合分析能力，但临床经验和分析能力匮乏，对于病例的认识往往表现的较为陌生和表浅，不能抓住疾病的特点和重点。针对这一问题，继续尝试PBL教学，教师依据见习和实习时间，提前挑选好示教病种和病例，提交至呼吸系统网络课程网站，让学生提前预习及查阅相关资料。见习时，提示性地梳理疾病框架，以询问病史、体格检查、实验室检查、专科检查等一手病例资料为基础，让学生亲自接触临床病人，从而获得对疾病的切身认识和体会，增强其临床鉴别和分析能力。

见习和实习医师需要结合理论课上所学的知识，对理论进行复习巩固并充分熟悉病例，围绕临床实际问题及时思考。这样才能在接触病人过程中抓住重点，有的放矢，才能有计划的询问病史，了解的病情。例如肺癌，学生预先将搜集的肺癌资料针对肺癌患者的病情做分析，由教师组织展开讨论，逐一肯定及否定。在这个过程中，教师要认真听取学生的汇报及讨论，积极引导讨论紧扣主题，对于学生诊断错误的地方，不急于否定，而是让其他学生给予理论支持和提出问题。如学生提出肺癌若位于周边，依然可通过纤支镜活检肺癌标本，教师可提出问题，查阅支气管镜文献的同学来讨论是否可行？若有学生提出对支气管镜下取肺组织活检需要进一步学习，这时教师可以组织参观该操作流程，让学生看完支气管镜检查后，进一步加深对肺癌组织活检的认识。进入床边教学阶段，教师可以带领见习和实习医师去和预先选好的病人进行交流沟通，通过问诊查体获得第一手的临床资料。在这个过程中，教师要及时指出问诊查体过程中的不足。最后，教师依据预先提供给学生的患者影像学、实验室检查和病理检查等资料，逐一分组，展开讨论，整合基础理论和临床资料，初步得出诊断结论。教师在讨论过程中不断补充和强化要点，帮助见习和实习医师概括总结，对重点、难点和易与其他疾病混淆的关键点进行分析，引导见习和实习医师得出最终诊断。在诊断确立后，小组成员可以试着以自己现有的知识对病人制定治疗方案，再互相交流意见，加深对各种治疗方案的认识。最后组织见习和实习医师继续跟踪随访该病例，随时掌握疾病的治疗效果。通过有条理的归纳与总结，使见习和实习医师系统的掌握病例的特点，逐步建立获取病例信息、综合判断分析、实际解决问题的构架体系。

3 PBL用于呼吸病学教学的思考和体会

PBL教学在激发学生的主观能动性，提高学习兴趣，培养自学能力和创新能力方面的作用毋庸置疑。通过PBL教学，学生对呼吸病学的学习热情和参与意识有了明显提高，在讨论过程中对所学知识融会贯通，提高了学习效率。同时，临床病例床边教学更具客观性和直观性，丰富了学生对呼吸系统疾病的感性认识，通过逐步分析患者的症状、体征和病情演变过程，模拟临床诊疗流程，强化了学生临床思维能力，大大加深了学生对知识的理解力及记忆力，有助于学生逐渐适应今后的临床工作。作为PBL教学的客体，教师的综合素质在教学相长过程中也不断提高。实践PBL教学的过程一方面要求教师提高思想认识，充分准备教案和临床病例资料，及时进行知识更新，优化师资配置，保证教学任务的顺利完成；另一方面，教师需要具备较强的口头表达能力以及敏锐的分析能力和推理能力，准确引导学生进行有针对性的讨论，激发学生强烈的求知欲。教师的教学水平、理论基础、组织能力和逻辑思维能力也能够在PBL教学中不断强化提升［3-4］。

虽然PBL早在1969年就被提出，但引入我国医科院校的时间并不长，由于我国教师和学生比例的失调，PBL在我国开展的范围和程度受限。但是PBL对医学生知识的灵活应用起着举足轻重的作用，因此，开展适合我国国情的PBL教学势在必行，任重而道远。针对已开展的呼吸病学PBL教学，普遍存在一些问题，表现为肺结核、肺脓肿等典型病例，学生积极性高，逻辑推理强，但是对呼吸系统疾病常涉及的影像学基础较差，因此，要提高PBL教学效果，一方面要预先突出呼吸系统疾病影像学的重要性，同时强调多学科全程PBL教学相互助长。对于间质性肺病等难以鉴别的呼吸系统疾病，选择资深的教师带教，并将鉴别诊断简单化，不混淆疾病的主干，年轻的教师可以在分组讨论中任组长，引导学生思路。对于呼吸系统危重症病人病情凶险，难以进行床边教学，改用视频进行PBL教学；呼吸病学课时较少但内容繁多，难以完全适应PBL教学大量讨论和床边教学的时间的需要；PBL教学需要的教学场地、教学设施、文献资源和经费投入仍不够充分。因此，在实施PBL教学的过程中，要抓住教材的重点和难点，选择代表性的典型病例从多角度剖析问题，挖掘学生自主学习和独立思考的能力，同时完善教学设施建设，增加教学经费投入，提高教学团队水平，多管齐下，共同促进PBL教学健康发展。

4 结语

实践证明PBL教学具有良好的发展趋势和应用前景，是一种适应呼吸病学发展和教学改革要求的教学方式，但推广仍需要教学管理机构、教师、学生各方面的共同努力。尽管我国PBL教学还处在探索阶段，但只要认真研究，深入思考，这种全新的教学模式必将为我国教学水平现代化贡献力量。

［1］McParland M，Noble LM，Livingston G.The effectiveness of problem-based learning compared to traditional teaching in undergraduate psychiatry［J］.Med Educ，2004，38（8）：859-867.

［2］Neville AJ.Problem-based learning and medical education forty years on.A review of its effects on knowledge and clinical performance［J］.Med Princ Pract，2009，18（1）：1-9.

［3］杨志文，金连弘，李 光，等.论PBL教学改革中教师的地位和作用［J］.中国高等医学教育，2009，12：27-28.

［4］陈自强，颜 伟，赵永亮，等.浅谈现代医学教学方法的改革［J］.西北医学教育，2006，14：652-654.

Application and Thinking of PBL in Respiratory Medicine Teaching

ZHANG Jian1，YE Ming-Xiang1，YIN Hong2
（1.Department of Respiratory Medicine；2.Department of Radiology，Xijing Hospital of Fourth Military Medical University，Xi’an 710032，China）

PBL is characterized by Problem-based Learning.PBL exerts higher efficiency and pearls in cultivating initiative and creativity of the learners’compared with traditional Lecture-based Learning.We have applied PBL in respiratory medicine teaching and achieved satisfactory results.This paper summarized our practice of PBL during respiratory medicine theoretical and clinical teaching and predicted its developmental tendency，with the desire to offer suggestions for the colleagues.

PBL；respiratory medicine；theoretical teaching；clinical teaching

G642

A

1006-2769（2012）05-1025-03

2012-06-08

张 艰（1970-），女，陕西西安人，医学博士，副教授，硕士生导师，主要从事呼吸系统疾病的基础和临床研究工作。