浅析以临床为导向的科研在临床医学专业学位研究生培养中的意义

臧远胜，方 正，李 兵

（第二军医大学 附属长征医院呼吸内科，上海 200003）

浅析以临床为导向的科研在临床医学专业学位研究生培养中的意义

臧远胜，方 正，李 兵

（第二军医大学 附属长征医院呼吸内科，上海 200003）

提出应对临床医学专业学位研究生的科研选题导向与医学科学学位研究生的科研选题导向区别对待，提倡临床医学专业学位研究生开展以临床为导向科研选题，并分析了其优势。以期为同行提供某些借鉴之处。

临床问题；科研；临床医学专业；研究生培养

临床医学相关的研究生包括临床医学专业学位研究生和医学科学学位研究生，即所谓的“临床型”学位研究生和“科研型”学位研究生。根据医学研究生培养方案要求，“临床型”和“科研型”研究生具有诸多不同：首先，从培养目标来看，“临床型”研究生是将成为从事临床诊疗的医务人员，而“科研型“研究生是将成为从事基础医学研究的科研人员；其次，从培养过程来看，“临床型”研究生除进行半年的理论课程学习外，应包括至少1.5年－2年左右的临床科室轮转学习，在临床实践中锻炼其诊治疾病和处理实际问题的能力，而“科研型”研究生除进行半年的理论课程学习以外，将开展约两年半时间的基础（实验）研究；再次，从培养环境来看，“临床型”研究生周围的病例、标本等临床资料丰富，但基础科研设备条件相对较弱，基础实验知识储备相对较少，而“科研型”研究生则反之。因此，“临床型”研究生从事科研的条件明显不同，从事科研的类型或内容也理应不同。

然而目前普遍存在的现象是：“临床型”的科研课题选题常与“科研型”相似，大多来源于所在专业的自然科学基金类课题，基于此开展耗时较长、实验能力要求较高的基础研究，科研选题与临床问题相脱离，甚至科研与临床成为矛盾［1－2］；尽管从事基础实验研究的时间有限，条件较差，“临床型”研究生们为了完成课题，往往草草实验，匆匆结题，实验结果未经过充分验证，造成研究结果的可信度较低；为了按时获得学位，少数甚至人为“研究“出阳性的实验结果，不但危害医学科研事业，也养成了其不良的科研道德［3］；同时，由于将有限的时间和精力用在了基础实验上，缩短了“临床型”研究生在临床轮转学习的时间和投入，造成其临床实践能力的局限甚至缺乏，“临床型”研究生毕业却不会做临床。

为何会造成上述现象？究其原因，是因为很多科研人员甚至临床工作者都认为，科研就等同于“瓶瓶罐罐”的基础研究，就必须是某个发现某个信号通路，或揭示某个分子机制，如果不从临床“脱产”去做基础研究，就不是真正的做了科研。其实这是一个误区。根据与临床医学联系的紧密性，医学科研的类型常包括临床研究、应用基础研究和基础研究。临床研究如为评估新药安全性、有效性的新药临床试验研究、为阐明某一诊断新技术或某一治疗新方法的病例随访观察、资料统计分析研究等，均直接“取材”于临床、“服务”于临床；应用基础研究如为阐明某一临床现象的本质或干预作用机制或效果而开展的标本检测分析或新仪器、新材料研制的工程学研究等，与临床的联系也较紧密；而基础研究是为探索疾病的本质，深入开展基础实验，从细胞、分子和基因等水平上，了解疾病本质某一点中的细微变化，通过长期的研究积累，阐明某一机制，以期在对诸多机制认识积累的基础上逐步认识疾病的本质，从而为预防、诊断和治疗疾病提供理论支持，即基础研究是间接与临床联系。在笔者看来，“临床型”研究生的科研选题应围绕临床，以临床为导向，开展以临床为直接“出发点”和“归宿点”的临床研究或应用基础研究，而非纯基础研究。

1 以临床为导向的科研，有利于保证“临床型”研究生的培养质量

“临床型”研究生的培养目标是让这些研究生成为一名合格的临床医生，在此基础上，他们应具备一定的科研能力。而临床医学是一门实践的科学，再完备的理论知识储备也替代不了必要时间的临床实践锻炼。根据国务院学位委员会于1998年颁发的《临床医学专业学位试行办法》［4］，“临床型”研究生的培养分四个阶段进行，第一阶段是半年脱产的理论课程学习；第二阶段是二级学科内临床相关科室轮转及出科考核；第三阶段为三级学科专科细化和强化训练；第四阶段是毕业前的阶段考核（包括临床技能、临床思维、专业课、专业外语）、学位论文书写、学位答辩。由此可见，培养出合格质量的“临床型”研究生必须以充分时间的临床实践锻炼作为前提。而如果“临床型”研究生完全从事基础研究，并研究出较高水平的成果，或至少研究出足以形成一篇毕业论文的成果，就需要投入大量的时间去学习基础实验知识，脱产开展基础实验，使其科研和临床成为一对矛盾。为了完成论文并按时毕业，研究生们常常无奈的选择牺牲临床锻炼时间，去保障基础研究时间，这样的实例比比皆是。根据上海市住院医师规范化培训要求，所有毕业后进入上海市工作的研究生中，硕士研究生毕业后需至少参加两年的住院医师规范化培训，博士研究生毕业后至少需参加一年的住院医师规范化培训，以巩固上述毕业生的临床基础，在笔者带教参加规范化培训的住院医师时经常会发现，很多硕士甚至博士的临床诊疗思维和操作技能非常低，而这些硕士、博士却很多是毕业于一些知名医学院校的教学医院，起初非常令人不解，在向其中诸多人询问后才了解，很多“临床型”硕士、博士在研究生期间将大部分时间都用在了基础研究上，甚至有存在一些根本就没有进入过临床的“临床型”研究生。缺乏临床锻炼，不但使得“临床型”研究生的培养质量受到严重影响，更使得这些研究生们失去了一个宝贵的临床锻炼机会。

2 以临床为导向的科研，有利于提供科研为临床服务的直观感受

尽管医学界经常提及“医学科研源自于临床，并为临床服务”，却有很多医务人员并没有这样的直接感受。在工作中，不少人为了提升职称被动地申请科研基金，开展基础实验，撰写研究论文，并觉得“受累”于科研。笔者相信，这些医务人员中的很多人在研究生学习阶段都没有从事以临床为导向的临床研究或应用基础研究，而是从事了“弃长取短”的纯基础研究，因此他们会觉得科研并不是为临床服务的，科研工作会影响临床工作。笔者所在的医院是一所教学医院，每年都承担大批“临床型”研究生的培养工作。在研究生完成理论课学习后进入后续阶段学习之前，都要接受一套系统的临床岗前培训和科研设计培训，其中有一堂很重要并被导师们和研究生们共同称道的引导课。授课者是我院一名著名的骨科教授，讲课的内容是他以临床为导向从事科研的感受。该教授在临床工作中发现，众多腰椎严重损伤后截瘫的患者都受困于小便失禁的烦恼，当时国内外都没有简单易行的处理对策，通常就是让患者使用尿垫，严重影响了患者的生活质量。该教授为了解决这一临床问题，展开了广泛的研究工作，根据人体排尿机制原理，并受到线控电子设备工作模式的启发，成功的设计开发出以体表开关控制的仿生排尿设备并广泛推广应用，用科研解决了临床难题，造福了患者。该教授不仅是一名在业界享有声誉的临床专家，以上述研究成果为基础，获得了大量基金课题的资助，发表了大量的科研论文，并取得诸多发明专利。该教授以临床为导向的科研经历使研究生们得到了很大的启发，很多研究生都做出了一些较好的临床为导向的科研。其实，对于主要植根于临床的“临床型”研究生而言，临床工作中所面临的各种尚未解决的实际问题，正可成为科研选题取之不尽的来源，为解决这些临床实际问题而设计并完成临床或应用基础研究，并将研究的结果直接应用于临床，无疑提供了科研为临床服务的直观感受。

3 以临床为导向的科研，有利于在有限的培养时间内完成一项完整的课题研究

很多学者都忧心于目前我国国内基础科研成果的质量，甚至一些学者在写论文时，引用论据都尽量避开国内的研究成果，其中一个很重要的原因就是，他们担心，国内很多科研都是在有限的时间内“强行”完成的，因为课题必须要在某个时间点内结题，论文必须在某个时间发表，才能评职称、比先进。这一担心不无道理，也反映出基础科研对研究时间长度的要求。“临床型”研究的基础科研知识储备和研究条件本来就相对较差，要求其在有限的时间里完成一项完整的基础科研，以此为基础完成学位论文并毕业，其难度可想而知。笔者认为，以临床为导向的科研则可以很好的解决这一问题。在“临床型”研究生的培养过程中，临床轮转学习是培养其成为临床医生的不可缺少的组成部分，将占用其约1年－1.5年的时间。一方面，在临床轮转学习过程中，如在以解决临床问题为导向指引下，积极寻找尚未解决的临床问题，开展与临床联系相对紧密的临床或应用基础研究，将使得其临床轮转学习过程亦可成为课题研究的一部分，客观上延长了课题研究的实际开展时间；另一方面，相对于研究规模大、周期长的基础研究而言，为解决单个临床问题的临床或应用基础研究的规模相对小，周期相对短，有利于“临床型”研究生在有限的培养时间内开展研究“描述一个完整的故事”，即完成一项完整的研究。

笔者在研究生学习期间，也曾经有过以临床为导向的科研经历，有着深刻的感受。在临床学习的过程中，经常碰到教科书上描述过的现象，即不少肺癌患者都伴有皮肌炎这一肺癌相关的肺外表现，严重的皮肌炎不仅使患者骚痒难忍，也使患者的皮肤外观受损，严重的影响了患者的生理和心理。根据教科书上描述的标准治疗方法，必须首选使用激素治疗。然而存在的临床问题是，肺癌患者的免疫力本来就弱，使用激素会进一步削弱患者的免疫力，使患者易于出现严重感染，笔者接诊的患者就出现了这一问题。在与患者及其家属商量后，给该患者停用了激素，并给患者加用了针对“表皮生长因子受体”的肺癌“靶向”口服治疗药物。患者要求回外地的家中接受治疗，笔者对其进行了定期的电话随访。用药一段时间后，检查结果提示其肺部的肿瘤逐渐缩小，血里的肿瘤标志物逐渐降低，提示了其体内的肿瘤负荷在降低，其皮肤上的色素沉着、粗糙等皮肌炎表现逐渐在消失。笔者分析，这一现象的机制可能是由于靶向治疗抑制了皮肌炎的元凶——体内的肿瘤负荷，或由于表皮因子受体阻断剂的“靶向”药物存在抑制皮肌炎的“副作用”，可能对肺癌伴皮肌炎患者的治疗具有指导意义。为了收集该患者的完整资料以撰写论文，两次前往其位于外地的家中收集到肺部影像学和皮肤动态的变化图片，文章投稿于一个较高影响因子的国外杂志，审稿人和主编认为“这一病例的完整呈现和分析对相关病例的诊治具有重要指导意义”，同意以原创论著（Original Artical）形式发表［5］。其实上述这一临床研究的完成并没有花费多长时间，只是以临床为导向，讲述了一个相对完整的临床“故事”。

4 以临床为导向的科研，有利于发挥“临床型”研究生的资源优势

科研选题的思路可以从临床中来，科研的对象也可以来源于临床。科研并不完全等同于“瓶瓶罐罐”，其研究方法也不仅限于PCR、WESTERN BLOT等。相对于“科研型”研究生而言，“临床型”研究生在获取临床病例资料、各种血液、组织标本方面具有“先天性”优势。试想如果对这些“科研型”研究生“梦寐以求”的研究对象资料丢弃不用，却与无论从基础实验知识能力储备及实验设施条件、实验时间安排均具有明显优势的“科研型”研究生比拼主要以细胞、分子、基因为研究对象的基础实验，“临床型”研究生做出优秀科研成绩的可能性显然要小的多。

笔者所在的科室每年诊治大量的肺癌患者，其中有大量患者伴有肺癌转移所导致的恶性胸腔积液。目前，很多针对恶性胸腔积液方法的有效率较低，急需开发新的方法。借助了其它学者关于三氧化二砷（砒霜的主要成份）在抑制恶性腹腔积液中的研究成果的启发，笔者所在的科室较早的开展了三氧化二砷治疗胸水的临床研究，率先发表了临床研究成果［6］。文章发表后，引起了国内开展本领域基础研究取得了大量优秀科研成果的基础研究所的关注，对我科的前期临床研究成果和临床病例及标本“资源优势”产生了兴趣，在与我科联系交流后，该研究与我科建立了良好的合作研究关系，由我科的研究生深入开展相关的临床研究和部分应用基础研究，由该研究所的研究人员承担主要的基础研究，形成了良好的协作关系并带来了较好的科研成果［7］。

5 以临床为导向的科研，有利于培养准临床医生在走上工作岗位后的持续科研能力

与“科研型”研究生毕业后常从事基础实验研究不同，“临床型”研究生毕业后主要从事临床工作。绝大多数从事临床一线工作的医生在完成日常的查房、病例讨论、手术等日常工作后，留给科研的时间和精力本已不多，如果再要求常规性地挤出大量时间投身实验室开展基础实验，显然不符合现实情况。而目前往往存在的情况是，很多在研究生阶段即使完成了基础研究的“临床型”研究生，由于在研究生培养阶段并未养成从临床问题中寻找科研思路及围绕临床开展科研的能力，在走上工作岗位后，便陷于时间限制和基础实验的矛盾中，无法开展高质量的科研，甚至无法开展科研，学业毕业就意味着科研结业，不仅浪费了资源，也不利于其后续的学术发展，而如果能在研究生培养阶段形成以临床为导向的科研思路，则当“临床型”研究生投身临床工作后，不但能继续做科研，而且能可持续性地做好科研。

综合以上分析，“临床型”研究生在培养过程中应倡导以临床为导向的科研选题，发挥自身优势，做好临床科研，将“临床型”研究生培养成具有持续科研能力的研究型优秀临床医生。

［1］陈德昌，徐丽萍.浅谈临床医学研究生选题过程中认识与实践的统一［J］.学位与研究生教育，2004，28（4）：37－38.

［2］陈 晔，罗建红.关于理顺临床医学学位与考生专业背景之间关系的思考［J］.学位与研究生教育，2004，28（7）：46－48.

［3］程 远，张小明，谢 鹏，等.医学研究生诚信教育的思考［J］.中华医学教育探索杂志，2008，7（11）：1216－1217.

［4］陆明莹，陈明伟，张彩霞，等.临床医学专业学位研究生培养方案的实施与效果评价［J］.中国高等医学教育，2011（9）：120－121，131.

［5］Zang YS（臧远胜），Xiu QY，Fang Z（方 正），et al.Dramatic Recovery of Lung Adenocarcinoma－Associated Dermatomyositis with Targeted Lung Cancer Therapy Alone［J］.Oncologist，2008（1）：79－81.

［6］谭晓明，修清玉，李 兵.三氧化二砷胸腔内灌注治疗肺癌合并胸腔积液［J］.第二军医大学学报，2009（7）.

［7］刘永安，修清玉，臧远胜，等.厌氧加强三氧化二砷对A549细胞G1期的阻滞作用［J］.第二军医大学学报，2010（11）.

［8］Qu GP，Xiu QY，Li B（李 兵），et al.Arsenic trioxide inhibits the growth of human lung cancer cell lines via cell cycle arrest and induction of apoptosis at both normoxia and hypoxia［J］.Toxicology and Industrial Health，2019（8）：505－515.

Significance of clinical problem solving－oriented research in training graduate students of clinical medicine

ZANG Yuan－sheng，FANG Zheng，LI Bing
（Department of Respiratory Medicine，Changzheng Hospital of Second Military Medical University，Shanghai 200003，China）

This paper proposes that graduate students for clinical medicine degree should be guided differently from those for science degree in medicine in scientific research and clinical problem solving－oriented research should be adopted in teaching graduates for clinical medicine degree.

clinical problem；scientific research；clinical medicine specialty；graduate training

G643

A

1006－2769（2012）05－0908－04

2012－06－30

臧远胜（1979－），医学博士，主治医师，讲师，主要研究方向为肺癌的早期诊断和个体化诊治，呼吸病介入诊疗，呼吸危重症救治。