30例小儿腹股沟斜疝下腹小横切口手术治疗体会

朱恩普

（宣威市中医院 外一科，云南 宣威 655400）

腹股沟斜疝是儿童比较常见的先天性发育异常的疾病，目前一致认为，除少数情况外，一般应尽早施行手术。我院自2006年4月～2010年5月共收治30例小儿腹股沟斜疝，均采用下腹小横切口行疝囊高位结扎术，效果满意，现将治疗过程中的一些体会总结报告如下。

临床资料 本组病例共30例，男21例，女9例，均为腹股沟斜疝。年龄2～7岁，平均年龄3.8岁。右侧17例，左侧10例，双侧3例。其中嵌顿疝2例，单纯疝28例；合并睾丸和精索鞘膜积液各1例，睾丸下降不全1例。全部患者均符合腹股沟疝的诊断标准[1]。

手术方法 围术期常规使用抗生素5～7d，术前6h前禁饮食。婴幼儿常用静脉复合麻或肌内注射氯胺酮麻醉，6岁以上能配合的儿童可用局部麻醉或硬膜外麻醉。取患侧腹股沟区（一般为患侧下腹部横纹处或以右手小指囊探人皮下环，向上顶起腹壁皮肤，在小指尖顶起的皮肤处）经过腹股沟外环精索组织通过处略向上的横行切口，约1.5～2.5cm。逐层切开皮肤及皮下组织，钝性分离浅筋膜，用小拉钩拉开，将外环口向上拉开，切开外环口，将腹内斜肌和腹横肌稍向上钝性分离，顺着肌纤维切开并分离提睾肌，即可暴露精索及灰白色的疝囊。切开疝囊前壁分离横断疝囊后壁，疝囊小者稍一剥离即可到达颈部，注意勿损伤输精管及精索血管。钝性加锐性继续向近端分离，游离疝囊达疝囊颈部即见到腹膜外脂肪即为高位。切开疝囊检查疝内容物血运情况，观察有无组织坏死及肠瘘等，如无组织坏死及严重血运障碍，还纳疝内容物，还纳困难者，则采用于内环口外上方切开腹横筋膜，游离或离断疝囊，行疝囊高位荷包缝合结扎，然后送人腹腔。腹外斜肌腱膜缝合l～2针，皮肤缝合1针即可结束手术，女孩的手术与男孩基本相同，若圆韧带与疝囊壁粘连紧密，可与疝囊一起分离至内环处，一并切除[2]。整个手术约15～25min。本组病例平均20min。

结 果 术后患侧阴囊水肿4例，其中2～3岁婴儿3例，多为男性双侧斜疝患儿，经保守治疗，阴囊肿胀都在术后5d左右好转，1周内消退。未再发生水肿及医源性隐睾。随访3～24个月，没有复发病例，没有发生医源性隐睾或睾丸扭转、膀胱损伤、阴囊血肿、睾丸炎症等并发症。

讨 论 小儿腹股沟疝的发生主要由于小儿腹股沟区的生理解剖特点所决定，早在1906年澳洲的小儿外科医师Russell就提出了所谓“疝囊学说”，他认为疝的形成首先要有疝囊的存在，新生儿未闭的鞘状突就是先天性疝囊，即斜疝可以是先天性的，而直疝一定是获得性的。在胚胎早期，腹膜在腹股沟内环处向外突出，形成负膜鞘状突。一般情况下鞘状包裹大部分睾丸在睾丸引带的牵引下随睾丸下降，最终到达阴囊底部。如此过程发生异常，鞘状突未闭，与腹腔相通，一但有腹腔脏器进入，就形成了腹股沟斜疝。因此小儿斜疝没有成人斜疝腹股沟管肌薄弱的因素，行单纯疝囊高位结扎即可获得满意效果。就斜疝而言[3]，Bassini对其发病的认识也值得重视，Bassini认为斜疝是腹股沟管变短、变直，并失去了它的斜度的结果。正常的腹股管是以一定的长度和倾斜度穿过腹壁的肌层，如果腹股沟管的长度过短，或者倾斜度变直，便失去了保护作用，易有斜疝的发生；婴儿出生后由于哭闹，咳嗽等原因，使腹内压升高，肠管或其它内脏经内环，腹股沟管和外环疝突出而发病，而腹横筋膜乃至整个腹壁的强弱并非是疝发生的最重要因素，而关键是腹壁受力的强度要均匀一致[4]。因此小儿斜疝主要是由于疝囊本身的存在，没有成人斜疝腹股沟管肌薄弱的因素，只要能完整剥离疝囊，行高位结扎即可，无需修补。

本组病例的小儿腹股沟斜疝下腹小横切口手术的优点在于：①组织创伤小，手术后恢复快，该术式只做到高位结扎，复发率极低。本组术后无阴囊血肿发生，因该手术对腹股沟管的原结构未作解剖，避免对血管神经的损伤及腹股管解剖结构的破坏，对减少术后复发有很重要的意义。②与传统疝修补术相比，小横切口高位结扎术操作简单，术中不需要游离精索及睾丸，在一定程度上减少了对组织的分离，减轻了副损伤及阴囊血肿。术式只要能够做到高位结扎，复发率极低③手术时间短麻醉清醒后即可进食，术后疼痛轻微，几乎不影响术后活动。④手术切口较小创伤小、切口美观，减少因换药对患儿的心理创伤，并减少因换药出现院内感染发生的几率。缺点在于：该术式不适宜巨大疝、腹壁切口疝、滑疝、骑跨疝、复合疝。特别是术前诊断不够明确，嵌顿疝合并肠内容物坏死的病例，下腹小横切口便不能进行良好的暴露，且切口横行切口又不便于延长，会给手术带来一定的困难。

总的来说，斜疝一般不可能自愈，1周岁以内的患儿，腹壁随生长发育，强度增高，有可能自愈，但也可能发生嵌顿或绞窄，故仍以手术治疗为主，一般保守治疗不予推荐。随着人们生活水平的提高和医疗技术的发展，人们已不满足于小儿疝术后治愈不复发的要求，还要求手术微创美容、住院时间短恢复快、护理方便痛苦少等，而下腹小切口恰能达到这种效果，正被广大患者及家属所接受，所以该术式值得基层医师近一步研究和推广。

［1］ 张启瑜，钱礼.腹部外科学[M]．北京：人民卫生出版社，2009：21-24．

［2］ 王铭．小儿腹外疝小横切口高位结扎术临床效果分析[J]．医药论坛杂志,2010,31(14):110-111.

［3］ VANWESSEM KJP，SIMONSMP，PLAISIER PW．The etiology of indirect inguinal hernias：congenital and／or acquired.[J]．Hernia，2003，7：76-79.

［4］ 陈双.腹股沟疝的病理生理[J]．中华疝和腹壁外科杂志2010，4(3)：232-235.