两种方法治疗硬膜外血肿198例临床观察

祝正斌，张红强，蔡德强，甘朝敏，寸守逵，杨立行，李志奇

（腾冲县人民医院，云南 腾冲 679100）

硬膜外血肿约占外伤性颅内血肿的30%左右，绝大多数属于急性或亚急性血肿，多见于15～40岁青壮年，是神经外科常见病，多发病之一，开颅血肿清除术是常用的手术方式。随着微创技术的应用，CT等影像技术的进步，提高了硬膜外血肿定位的准确性，我们采用颅骨钻孔后加尿激酶微创治疗硬膜外血肿也取得了较好的效果，现总结如下。

资料与方法 本组硬膜外血肿共198例，男性151例，女性47例，年龄平均9～77岁，损伤原因：交通事故伤100例，坠落伤42例，打击伤56例。急性硬膜外血肿76例（钻孔引流为30例，年龄为9～55岁；开颅手术46例，年龄为15～50岁），亚急性硬膜外血肿88例（钻孔引流为50例，年龄为15～60岁；开颅手术38例，年龄为13～65岁），慢性硬膜外血肿34例（钻孔引流为20例，年龄为40～77岁；开颅手术14例，年龄为45～65岁），血肿位于额叶66例，颞叶顶叶90例，枕叶28例，后颅窝14例。有原发昏迷61例，无原发昏迷137例。

治疗方法 所有病人入院时即行头颅CT扫描，并根据GCS评分，将病人分为常规开颅手术组和颅骨钻孔后尿激酶治疗组。GCS评分＜9分，血肿体积＞40ml，头颅CT扫描中线偏移大于10mm，采用常规开颅98例，其中有脑疝者并去骨瓣，部分病人用标准外伤大骨瓣减压术20例，骨窗开颅硬膜外血肿清除78例。GCS评分＞9分，血肿体积＜40ml（血肿量最小15ml，血肿最大量为40ml），头颅CT扫描中线偏移均小于10mm，采用颅骨钻孔后尿激酶治疗的方法。

本组100例病人采用颅骨钻孔后尿激酶注射的方法。根据头颅CT扫描结果，选择血肿最厚层面的下极为钻孔点，局部麻醉后，切开头皮约0.6～1.0cm，分离颅骨骨膜后行颅锥钻孔术，骨孔直径约0.6cm，多数情况下均有部分暗红色液态的硬膜外血肿流出，然后将1根带有多个侧孔的硅胶引流管直径约0.6cm沿血肿长轴置入，再用注射器缓慢抽出部分血肿直接缓解颅内压力;缝合切口，同时用缝合延长线固定引流管，外接引流袋，病人返回病房后观察4～6h，病情无特殊变化便开始向血肿腔内注入配制好的生理盐水3～5ml+尿激酶2～4万IU（根据我们的经验，血肿处于急性期、考虑出血来源为脑膜动脉破裂者,使用尿激酶一般为2万IU，对于亚急性硬膜外血肿考虑出血基本稳定者选用尿激酶3万IU。对于慢性硬膜外血肿，出血稳定者，选用尿激酶4万IU。）夹闭引流管1～2h后再开放引流管引流，如此反复进行，复查CT直至血肿完全清除或绝大部分清除后方可拔管。

结 果 1．钻孔尿激酶溶解组100例，无1例颅内感染，也未出现因为使用尿激酶而引发的凝血功能障碍和再发出血。2．每次尿激酶用量为2～4万IU，其中：2万IU 43例，3万IU 34例，4万IU 23例。每天尿激酶应用次数为：1次/d 74例，2次/d 26例。引流管留置时间一般不超过7天。术后随访1～2个月，无1例血肿复发。3．轴位CT扫描动态观察硬膜外血肿的消退：3d内完全消退并解除占位效应78例，其余22例仅残余少许无占位效应的硬膜外血肿。4．本组所有病例术前均无脑疝发生。2组中，尿激酶溶解组治疗总有效率98%，开颅去血肿组中总有效率57.14%，统计学上有显著差异性（P＜0.01）。见附表。

硬膜外血肿是位于颅骨内板与硬脑膜之间的血肿，好发于幕上半球凸面，十分常见，约占外伤性颅内血肿的30%左右，是神经外科常见病，多发病之一，血肿处于硬膜外，较硬膜下血肿、脑内血肿对脑组织损伤相对较轻，主要是血肿对脑组织的压迫引起的继发行损伤，因此早期准确诊断，清除血肿，解除压迫效应，减少脑疝形成是治疗根本。一般认为幕上血肿量>30ml、颞区血肿量>20ml、幕下血肿量>10ml就具备了手术指征[1]。过去通常采用骨窗开颅或骨瓣开颅术。随着CT检查的广泛应用，血肿的部位，血肿的量和脑损伤情况能充分评估，并能动态观察血肿的变化，我们采用微创颅锥钻孔结合尿激酶治疗，也取得了良好治疗效果。

附表

尿激酶是一种纤溶酶原激活物，也是外源性非特异性纤溶酶的直接激活剂，它能特异裂解血浆中纤溶酶原第560位精氨酸与第561位缬氨酸间的肽链，激活纤溶酶原，使之转为纤溶酶，从而水解纤维蛋白使血栓溶解，它在血流中可被血浆α巨球蛋白抑制活性，因此局部用药更具优越性，能达到足够的局部溶解效果而对全身及其它系统无明显影响。多数作者对尿激酶治疗颅内血肿安全性的问题进行过研究，结果表明，尿激酶治疗颅内血肿是安全而有效的[2,3]。尿激酶是纤维蛋白溶解药，是从人尿分离出来的一种蛋白质，能直接激活纤溶酶原变为纤溶酶，发挥溶栓作用，无抗原性，不会产生抗体和过敏反应。临床用于治疗血栓栓塞性疾病如肺栓塞和深部静脉血栓，也用于早期心肌梗塞和脑梗塞的治疗，实践证明运用小剂量尿激酶溶解硬膜外血肿，短时间内即能发挥溶解作用。

硬膜外血肿的治疗方式有多种多样的选择，其中以传统开颅手术较为经典，创伤大，术后反应及并发症多，死亡率及致残率较高，年老体弱及其他并发症者手术风险高，但钻孔引流结合尿激酶治疗部分外伤性硬膜外血肿取得了很好的疗效。其优点在于：手术时间短（一般30min左右），即使1个医师也可完成；手术切口尽量设计在发际内，避免影响患者美观；术后头皮瘢痕小，具有良好的实用性;至于钻孔引流血肿的位置，我们认为宜选择血肿最厚层面的下极为妥（即血肿长轴的尾端），这样可以让引流管和尿激酶与硬膜外血肿接触得更充分，使血肿溶解和引流的更加完全和彻底。该手术“软通道”引流管，可避免损伤硬膜及脑组织引起新的出血；引流管沿血肿的长轴置入，可以根据具体需要预先灵活修剪侧孔;取材方便，成本低廉；根据头颅CT定位，能有效地避免因盲目性穿刺带来的手术副损伤。钻孔尿激酶溶解术虽然比开颅血肿清除术疗效好，但不等于可以取代，因为对于颅内损伤大、病灶广泛、出血多等估计颅内压变化快，难以控制出血，颅底硬膜外血肿则需传统的开颅术。

通过2组比较：开颅清除硬膜外血肿为传统、经典方式，颅骨钻孔后尿激酶治疗外伤性硬膜外血肿，也能取得良好治疗效果，但正确掌握适应证和禁忌证是该方法成功运用的关键。我们认为手术适应证有以下几点：⑴亚急性或慢性硬膜外血肿，无脑疝临床表现者可优先考虑；⑵不能耐受全麻手术的高龄患者和对开颅手术有恐惧心理的成人或儿童患者；⑶伤后24h复查头颅CT未见血肿增加，且环池清楚的患者；⑷GCS评分大于9分；⑸血肿量小于40ml，脑中线移位小于10mm。手术禁忌证为：⑴脑挫伤或脑水肿较重，脑室受压明显，中线结构移位≥10mm；⑵处于脑疝状态；⑶起病急，进展快，病情迅速恶化者；⑷有出血性疾病或凝血功能障碍；⑸GCS评分小于9分，血肿量超过40ml；⑹伴有凹陷性颅骨骨折的硬膜外血肿；⑺中颅窝底邻近小脑幕的硬膜外血肿应慎重，血肿位于脑膜中动脉主干部位或静脉窦部位者。

［1］ 中华医学会.临床诊疗指南.神经外科分册[M].北京:人民卫生出版社,2006:19-21.

［2］ 任光阳,王玉玉,刘同华,等.尿激酶治疗高血压性脑室内出血的疗效[J].第三军医大学学报，2006，28(15):1619-1620.

［3］ 李劲松,史继新,王汉东,等.局麻下钻孔吸除加尿激酶溶解引流治疗跨横窦急性硬膜外血肿[J].创伤外科杂志，2007，9(3)：269.