64排螺旋CTV评估内瘘术前静脉血管的价值

2012-11-24 03:04童宗武魏忠荣晋仲宁
云南医药 2012年5期
关键词:内瘘动静脉内径

孙 昉,童宗武,魏忠荣,张 靖,晋仲宁

(玉溪市人民医院 肾内科,云南 玉溪 653100)

建立良好的动静脉内瘘是患者维持血液透析的首要条件。术前检测对于提高动静脉内瘘术成功率,减少术后内瘘术后并发症具有重要的意义。2009年10月~2011年12月我科应用64排螺旋CT血管成像(CTA)直接静脉造影(CTV)技术对内瘘术前拟行术肢静脉血管进行评价,现总结如下。

资料与方法 本组病例中男4例,女12例。年龄43~73(60.31±10.42)岁。原发疾病包括慢性肾炎2例,糖尿病肾病8例,动脉硬化性肾病5例,多囊肾1例。均为超声评估自体静脉血管条件不宜造瘘患者,给予长期留置颈内或者锁骨下静脉导管建立血管通路透析治疗,因留置导管失功,拟重新建立血管通路。其中2例曾经行桡动脉-头静脉造瘘失败,1例左右两侧锁骨下静脉均留置过临时性导管。

方法:所有患者均签署知情同意书,无含碘造影剂过敏以及精神状态异常。采用GE 64排LightSpeed VCT机进行扫描。患者双侧前臂屈曲,掌心向后并排置于胸前。先用64排螺旋CT平扫,再由拟行术肢手背浅静脉(腕关节以下),注入非离子型碘对比剂(碘海醇)约50ml、生理盐水20ml,注射速率为(1.5~2.0)ml/s,开始注射15s后启动CT扫描,每隔3秒扫描1次,一共扫描3~4次,最后取效果最好的一次进行后处理分析。扫描范围为同侧手掌下缘至右心房,包括整个上肢静脉回路(头静脉、贵要静脉、正中静脉、锁骨下静脉、无名静脉、上腔静脉)。扫描技术参数为 ,120kv,350mA,0.5s/1转 , 层 厚 64×0.625mm,螺距0.985,矩阵512×512,数据通过GE ADW4.4工作站进行处理分析,应用最大密度投影(maximum intensity projection,MIP),容积重现(volume rendering,VR)和曲面重建(curved planner reconstruction,CPR)方法,对横断面扫描数据进行三维重建。VR显示的阈值范围设置为-100~420HU,直线显示方式,最大透明度为60%,根据需要设置3~4个色段来区分骨骼、肌肉和血管。行血管CTV检查后处理工作时,选用切割工具,去掉周围不必要的解剖结构,单纯保留拟行术肢,微调显示范围的VR阈值,通过旋转,从不同角度立体的观察拟行术肢血管。应用MIP时,首先采用ADW4.4工作站的溶骨软件去掉影响血管观察的上臂骨骼,然后选用层厚为4mm进行后处理重建,通过旋转多角度地观察。

整个检查过程约在15~25min内完成,患者在门诊进行,不需住院。所有患者在检查后当天加行一次血液透析,以加速血液中对比剂的清除。

图象分析:由CT室医生分别进行读片、评价MIP、VR和CPR图象下血管通路的情况,在矢状面、冠状面和横截面进行细致观察,对有意义的血管部位可以采用动态三维电影的方式,从任意角度进行翻转,全方位显示所需观察的部位。

观察部位:观察拟行术肢静脉血管走形及管腔内部情况,是否存在血管狭窄、静脉回流不畅,以及侧枝分布情况及血管内径。一般动静脉内径应大于2mm,否则手术难度较大,即使手术成功,内瘘也难以成熟[1]。

结 果 全部患者检查过程顺利,无相关并发症发生,均清晰地显示了的拟行静脉血管情况,以及其与周围组织结构的空间关系,并可进一步显示血管的狭窄性质、程度、范围。三维重建效果满意。其中1例留置锁骨下静脉导管者CTV显示上腔静脉上段管腔重度狭窄,无名静脉细小,右侧广泛支循环建立。1例上腔静脉内留置导管末端血栓形成,管腔轻度狭窄。1例腕部头静脉内径1.6mm,上臂头静脉内径3.6mm。另14例静脉回路通畅,均在术肢发现适宜造瘘的静脉,内径大于2.0mm。(见附表)

根据64排CTV显示结果,我们对15例患者行腕部较粗大的静脉主杆与桡动静脉行内瘘成行术。1例右前臂静脉纤细,而上臂头静脉内径3.6mm的患者,给予右上臂头静脉-桡动脉造瘘;术前根据CTV显示结果,在术肢标注血管走形及手术切口位置,术中尽量结扎吻合口附近侧枝静脉。该15例患者内瘘成熟良好,血液透析治疗中血流量达(250~300)ml/min,近期效果满意。对于1例CTV显示中心静脉多处狭窄伴血栓形成的患者,已无建立长期自体血管通路的条件,改行腹膜透析治疗。

附表拟行术肢血管CTV表现

讨 论 目前K-DOQI及血管外科学会均推荐使用多普勒超声及血管造影成像技术(主要包括DSA、CTA和MRA)评估动、静脉血管通路[2]。DSA和CTA评估血管狭窄及血栓形成敏感性及特异性相似,但略高于MRA[3]。有学者认为[4],彩色多普勒检查受操作者水平、仪器敏感度影响较大,影像清晰度较差,对细小血管不能清晰显示、不能提供内瘘血管的全景图,准确性欠佳;DSA的创伤性较大,患者通常需要住院方能完成此项检查,难以常规应用;MRA价格昂贵,难以在临床广泛推广。动静脉内瘘术前除评估拟行血管、血流情况外,尚需评价锁骨下静脉、头臂干、上腔静脉是否通畅,骨骼和肺的声影会对头臂静脉、上腔静脉和锁骨下静脉下段产生干扰[5],因此,无法运用血管内超声手段对以上部位的血管进行准确评估。本组16例经超声评估外周动脉条件好,但静脉血管无条件造瘘患者,我们应用64排CTV检查获得了清晰、直观、完整的血管走行图像,在直视手术下成功的为15例患者建立自体动静脉-内瘘。

64排CTV是将造影剂直接引入目标静脉,因受血管选择性的影响,CTV的观察范围相对局限,仅限于进针点以后的流出道,对该段流出道静脉的狭窄和闭塞的显示非常好,血管对比度很高,而且造影剂用量少,对锁骨下静脉和腋静脉的侧支循环的显示优于CTA[6]。因此,64层螺旋CTV可以弥补多普勒超声的不足,在术前评估拟行内瘘静脉血管中提供更有价值的帮助。

[1] 王玉柱,左力,刘文虎,等.血液净化通路[M].北京:人民网上出版社,2008:80-81.

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