应用3DMAX补片行腹腔镜疝修补术21例临床分析

王明亮，张 昭，李 超，曾令湘

（勐腊县人民医院 医务科，云南 西双版纳 666300）

传统的腹股沟疝修补术术后的复发率可高达10%~15%[1]。经腹腔腹膜前腹腔镜腹股沟疝修补术（laparoscopic transabodominal preperitoneal hernia repair,TAPP）是腹腔镜疝修补术的经典术式，腹腔镜手术因具备损伤小、疼痛轻及术后恢复快的优势而得到广泛应用。本文对我院2011年10月～2012年1月经TAPP术治疗的21例腹股沟疝患者的资料进行回顾性分析，对TAPP在腹股沟疝临床应用的要点进行探讨。

资料与方法 一般资料 本组患者21例，男17例，女4例。年龄23～75岁，平均46岁。均为腹股沟疝（4例为双侧疝、2例复发疝），其中斜疝20例，直疝5例，腹股沟疝病史2月～30年，平均11年。并发慢性支气管炎3例，前列腺增生4例，慢性便秘7例，高血压病4例，糖尿病2例。

器械与材料：巴德单丝聚丙烯材料3DMAX补片、疝修补钉枪（螺旋钉）及常规腹腔镜器械。

手术方法 1．麻醉及体位 所有病例均为气管插管全麻，头低脚高15°~30°。

2．操作 常规于脐下缘做10mm切口，CO2气腹压 10～12mmHg（1mmHg＝0.133kPa），置入10mm trocar和腹腔镜，在平脐两侧腹直肌外侧缘置入5mm trocar作为操作孔，转头低位操作，左侧疝者转右半侧卧位，右侧疝则相反。于疝环上方2~3cm自脐皱襞至髂前上棘弧形切开腹膜，分离腹膜瓣，将整个疝囊游离，如斜疝疝囊大或进入阴囊难以剥离，于内环口附近结扎并横断疝囊，远端旷置。显露耻骨结节、耻骨梳韧带（Cooper韧带）、联合肌腱、髂耻束等结构，游离腹壁下血管及精索、输精管，将精索腹壁化。将巴德3DMAX补片经10mm trocar置入腹腔，放置补片完全覆盖疝环、直疝三角、股环，螺旋钉钉合固定补片于耻骨梳韧带，随后缝合或钉合腹膜瓣将补片覆盖。

结 果 均成功完成手术，无中转开放手术。手术时间44～120min，术中出血量1～5mL。术后6～24h均可离床活动。4例出现尿潴留，经导尿治疗后治愈。大多数病例术后疼痛轻微，无需使用镇痛剂。无出血、感染、神经痛及感觉异常等并发症出现。1例疝囊进入阴囊的术后出现局部积液，经抽吸2次后治愈。术后2～3d出院，住院时间3～5d，所有患者顺利出院。所有病例随访1周～3月无复发。

讨 论 成人腹股沟疝是常见多发病，传统腹股沟疝修补术如Ferguson法、Bassini法等治疗术后复发、局部疼痛等并发症一直难以克服，传统手术方式术后复发率为10%～15%[2]，其主要原因是缝合修补术后高张力导致修补失败。自1989年Lichtenstein等提出使用人工合成补片加强腹股沟管后壁的“无张力疝修补术”以来，无张力疝修补术的复发率在原发疝仅为0.1%，复发疝为2%[3]。腹腔镜技术的发展使得腹腔镜在腹部外科的应用领域不断扩大，TAPP是目前应用最为广泛的一种腹腔镜腹股沟疝修补术。腹腔镜腹股沟疝修补术与传统开放式疝修补术相比较，具有独到的优势：①腹腔镜手术和传统修补术相比，具有相对较宽的适应症，适用于各类腹股沟疝；②手术创伤小，疼痛轻、恢复快[4]；③对于复发疝，不需从原入路进入，降低了操作是损伤精索和神经的可能性；④TAPP术后复发率与无张力疝修补术相似，并不高于开放手术[5,6]，⑤对于双侧疝，尤其手术中可以发现隐匿性疝和复合疝，可同时修补，并不增加手术切口。

腹腔镜疝修补的并发症很少，如下肢深静脉栓塞、肺部感染等开放手术常见的并发症很少见于腹腔镜疝修补术。而血肿及积液[7,8]、尿潴留[9]、神经感觉异常等并发症较为常见。血肿及积液主要是术中操作剥离疝囊时损伤精索或提睾肌小血管所致，一般可自行吸收，必要时经穿刺后即可消失，无需特殊处理。手术中需仔细操作，横断巨大斜疝疝囊时在疝囊颈上方正常腹膜处横断，可减少后壁疝囊断面的出血。尿潴留常为麻醉后并发症，留置尿管后可自行恢复。神经感觉异常与补片的固定技术有关。我们选择巴德单丝聚丙烯材料3DMAX补片，具有自主成形与腹股沟管吻合、定位标志易于放置、放置固定补片时形状保持良好的优点。复发率是衡量腹腔镜疝修补术后好坏的主要标准。复发与学习曲线的早期、补片的大小、固定技术有关。有学者认为补片大小是TAPP术后复发的主要原因[7]。也有学者认为，补片固定与否与复发率无关，因此认为不用另外固定补片[10]。本组病例无1例复发，我们认为要遵循以下几个原则：①打开腹膜时内侧不能超过脐内侧韧带，以免损伤膀胱。切开中间的腹膜时注意不要损伤腹壁下血管；②补片的内侧应该覆盖整个耻骨结节，以免直疝的复发或再发；③斜疝的疝囊应与精索血管、输精管充分游离至“精索腹壁化”，以免斜疝的复发或再发；④疝囊较大或粘连时，不要强行分离，可横断疝囊，远端旷置。近端的裂口需要关闭；⑤“死亡冠”，“危险三角区域”和“神经区域”不能用疝钉固定，以免引起出血或慢性神经痛；⑥补片尽可能展平，选用成型的补片更方便；⑦腹膜应充分地关闭，避免补片与腹腔内容物接触。

由于传统手术费用低，可在局麻下进行，相对而言腹腔镜下腹股沟疝修补术费用高，但由于其安全，痛苦小、复发率低，操作技术相对容易掌握、学习曲线短，而且对于复发疝而言，避免了原手术径路的瘢痕粘连，减少误伤血管神经的几率，降低并发症的发生；双侧疝的创伤更小；术中可以发现隐匿疝；及随着技术的进步和手术技巧的提高，可将复发率、并发症发生率降至最低水平，腹腔镜疝修补术具有良好的推广应用价值。

［1］ HAAPANIEMI S,GUNNARSSON U,NORDIN P,etal.Reoperation after recurrent groin hernia repair[J]．Ann Surg,2001,234:122-126.

［2］ SCHUMPELICK V,TREUTNER KH,ARLTG.Inguinal hernia repair in adults[J]．Lancet,1994,344(8919):375-379.

［3］ RUTKOW IM,ROBBINS AW.Mesh plushernia repair:a follow-up report[J]．Surgery,1995,117:597.

［4］ TAKATA MC,DUH QY.Laparoscopic inguinal hernia repair[J]．Surg Clin North Am,2008,88(1):157-178.

［5］ COLLABORATION EH.Laparoscopic compared with open methods of groin hernia repair:systematic review of randomized controlled trials[J]．Br Surg,2000,87:860-867.

［6］ GARG P,MENON GR,RAJAGOPAL M,et al.Laparoscopic total extraperitoneal repair of recurrent inguinal hernias[J]．Surg Endosc,2010,24(2):450-454.

［7］ KAPIRIS SA,BROUGHWA,ROYSTONCM,et al.Laparoscopic transabdominal preperitoneal(TAPP)hernia repair.A 7-year two center experience in 3017 patients[J]．Surg Endosc,2001,15(9):972-975.

［8］ BALAKRISHNAN S,SINHALT,SAMDANIT,etal.Laparoscopic inguinal hernis repair:over a thousand convincing reasons togoon[J]．Hernia,2008,12(5):493-498.

［9］ ZACHAROULIS D,FAFOULAKISF,BALOYIANNIS I,etal.Laparoscopic transabdominal preperitoneal repair of inguinal hernia under spinal anesthesis:a pilot study[J]．Am JSurg,2009,198(3):456-459.

［10］ KAPIRIS S,MAVROMATIS T,ANDRIKOPOULOUS S,etal.Laparoscopic transabdominal preperitoneal hernia repair(TAPP):stapling the mesh is not mandatory[J]．J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2009,19(3):419-422.