本体感觉神经肌肉促进技术对脑卒中患者平衡功能的影响

潘毓健，徐国会，郑洁皎，夏汶，杨寅

脑卒中后常存在运动和感知觉等障碍，易因失衡跌倒引发其他损伤而进一步加重功能障碍，因此预防脑卒中后失衡跌倒是脑卒中后康复的重要内容之一[1]。本研究采用本体感觉神经肌肉促进技术(proprioceptive neuromascular facilitation,PNF)对脑卒中患者进行干预，研究该技术对脑卒中平衡功能的影响，旨在预防脑卒中患者失衡跌倒，提高运动控制能力。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年2月～2010年4月在复旦大学附属华东医院及静安老年医院诊疗后进入上海市乍浦路社区卫生服务中心接受康复治疗的脑卒中患者210例，诊断均符合1995年全国脑血管病学术会议制度的脑梗死和脑出血诊断标准。纳入标准：①有CT和MRI的影像学依据；②发病2周～3个月，可站立；③年龄63～90岁；④病情稳定；⑤单侧肢体偏瘫。排除标准：①有严重心肺并发症；②有严重认知障碍和感觉性失语；③小脑病变或前庭功能严重受损；④严重下肢感觉障碍、运动性疾病、外伤、糖尿病和周围神经病。

数据缺失或失访6例，实际收集病例204例。分为：①对照组(n=98)：其中男性52例，女性46例；年龄63～90岁，平均(72.3±10.5)岁；病程1～56个月，平均(23.7±15.9)个月；缺血性脑卒中48例，出血性脑卒中患者50例；②观察组(n=106)：其中男性56例，女性50例；年龄62～90岁，平均(74.1±12.4)岁；病程2～63个月，平均(25.7±18.3)个月；缺血性脑卒中52例，出血性脑卒中患者54例。两组在性别、年龄、病程、卒中类型方面无显著性差异(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 对照组 接受常规康复治疗，包括神经科常规药物、Bobath法、Brunnstrom法以及Rood法等神经生理和神经发育疗法，进行卧位、坐位、站立位下的体位转移及平衡能力训练，并且配合被动运动、辅助运动和主动运动训练。45 min/次，2/d，5 d/周，共3个月。

1.2.2 观察组 在常规康复治疗基础上增加PNF训练。PNF训练方法：①上肢单侧D2屈模式：患者仰卧位，起始位是肩胛骨下压、外展、旋转，肩关节伸展、内收、内旋，肘关节屈或伸，前臂旋前，腕关节屈曲并尺偏，手指屈曲、内收，终止位是肩胛骨抬高、内收、旋转，肩关节屈曲、外展、外旋，肘关节屈或伸，前臂旋后，腕关节屈曲并桡偏，手指伸展、外展；②上肢双侧D2屈模式：双上肢由D2伸展模式即伸展、内收、内旋，到双上肢呈D2屈模式即屈曲、外展、外旋；③下肢单侧D2屈模式：起始位是髋关节伸展、内收、外旋，膝关节屈或伸，踝关节跖屈并内翻，脚趾向内侧屈曲；终止位是髋关节屈曲、外展内旋，踝关节背屈并外翻，脚趾向内侧屈曲；④下肢双侧对称模式(D2屈)：起始位是双下肢呈D2伸模式，即伸展—内收—外旋，终止位是双下肢呈D2屈模式即屈曲—外展—内旋。治疗中通过徒手接触、简短明确口令、本体感觉输入，灵活运用收缩、放松、拮抗、收缩活动，保持节律稳定和缓慢逆转反复20遍，45 min/次，2/d，5 d/周，共3个月。

1.3 评价指标

1.3.1 下肢运动功能 采用Fugl-Meyer评定量表(FMA)分别在治疗前后对下肢运动功能进行评分，评分越低，表示下肢运动功能障碍越严重。

1.3.2 平衡功能 采用Berg平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)分别在治疗前后对平衡功能进行评分，评分越低，表示平衡功能障碍越严重。

1.3.3 静态平衡功能 采用重心平衡测定仪(江苏常州JBPH-Ⅱ)分别在治疗前后评估受试者重心变化的摆动情况。受试者按特定位置立于传感器平台上，无辅助器械，平视2 m远处目标，双手自然下垂于体侧，并足(双脚重心距离70 mm)，分别测定睁眼、闭眼模式下的轨迹长度(length of path,L)、轨迹总面积(covered area,A)、单位面积轨迹长(L/A)。每项测定均为20 s，间隔30 s。重心轨迹摆动幅度大以及轨迹面积越大，表面平衡功能越差。

2 结果

2.1 下肢运动和平衡功能 各组治疗后FMA和BBS评分均高于治疗前(P＜0.05)。治疗后，观察组评分均高于对照组(P＜0.05)。见表1。

表1 各组FMA及BBS评分比较

2.2 静态平衡功能 治疗前，两组L、A及L/A无显著性差异(P＞0.05)；治疗后，观察组在睁眼及闭眼模式下L、A、L/A均优于对照组(P＜0.05)。见表2。

表2 两组静态平衡功能比较

3 讨论

脑卒中作为一种高致残疾病，发病后是否能及时得到合理的残疾预防和正确的康复干预，与患者的功能恢复和生命质量直接相关[1]。由于脑卒中导致大脑中枢神经系统损伤，引起肌张力异常、运动模式异常、不对称性姿势、躯干控制障碍、平衡功能下降及运动的协调性下降等。相关肌群以错误的时空关系被组织在一起，产生异常的运动模式，导致分离运动消失，平衡功能下降，影响正常的运动模式建立[2]。

PNF是以刺激关节和肌肉本体感受器为目标，利用牵张、关节压缩和牵引、施加阻力等本体感觉刺激和应用螺旋对角线运动模式，促进神经肌肉再控制和运动功能恢复的一种治疗方法。本体感受器存在于皮肤、肌肉、肌腱、韧带、关节囊、关节、关节软骨和游离神经末梢处，它们将感受到的振动、运动、定向等感觉冲动经周围神经传入脊髓后索，通过内侧丘系到达大脑皮质的感觉中枢，促进大脑功能重组。在进行PNF治疗时，治疗师不断通过手法接触及口令指导给予患者动作和方向诱导，要求患者的视线随着运动肢体的远端移动，完全调动患者的积极性，全神贯注于肢体运动，并且想象肢体运动的位置、方向、方法等[3]。各种生物反馈本身就是对大脑的重要刺激，能促进大脑功能的恢复。

在脑卒中患者的软瘫期，可以在健侧运用PNF的最大阻力等基本技术，以及PNF节律启动、节律稳定等特殊技术，使原动肌与拮抗肌相互作用，通过联合反应原理，诱发患侧相应瘫痪肌肉产生主动收缩活动，增加姿势性张力；在痉挛期，对患肢进行PNF最大阻力等基本技术以及节律稳定、维持-放松等PNF特殊技术训练，使主动肌与拮抗肌交替收缩，能够降低痉挛肌张力，抑制异常姿势模式，提高肢体的协调性和运动控制能力，促进建立正确的运动模式[4-5]。

静态平衡姿势图(postuogoraphy)可有效评定静态平衡能力。L、A与平衡能力受损程度有关，L/A是评价静态平衡功能较为稳定的指标[6]。脑卒中患者在社区康复治疗中，对健侧下肢进行PNF最大阻力技术的内收、外展动作训练，增加主动肌的兴奋性和膝关节的稳定性，能提高脑卒中后患侧膝关节的运动控制能力，促进偏瘫下肢运动功能的恢复[7]。

PNF是脑卒中运动功能康复的主流治疗技术之一[8]。来自Cochrane系统评价的分析结果表明，PNF能够改善下肢运动功能和姿势控制能力[9]。功能性核磁共振成像等研究证明，在使用PNF后，损伤侧感觉运动皮质、对侧运动皮质及脑损伤周围皮质的激活有改变，提示能促进大脑皮质的功能重组。PNF以正常运动模式和运动发育为基础，充分利用本体感觉刺激，增强有关肌肉、神经的反应性，促进相应肌肉收缩，着重强调在螺旋对角运动模式中，多个关节运动和感觉功能发挥作用。在躯干训练模式中，所有动作都不是仅仅训练单个关节，而是把躯干运动与双侧的、对称的或不对称的上肢或下肢运动及颈部运动相结合，并充分利用本体感觉刺激、视觉刺激，从而增强了躯干与相关肢体和感觉功能的协调性，进而增加了整个身体的稳定性和平衡能力。

本研究显示，PNF配合常规康复治疗对提高脑卒中平衡功能的疗效优于常规康复治疗方案，对预防脑卒中患者失衡跌倒具有重大意义。

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[3]郑洁皎,俞卓伟.脑卒中康复分级训练指导[M].上海:复旦大学出版社,2010:31-58.

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[7]郑洁皎,俞卓伟,夏文,等.本体感觉神经肌肉促进技术对脑卒中患者膝关节运动控制功能的影响[J].中国康复理论与实践,2010,16(2):115-117.

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