脑卒中跌倒预防策略性靶向训练技术的研究

蔡斌，王正，郑洁皎，徐国会，徐悦莹，王雪强

平衡能力下降是造成老年人运动功能受限和跌倒主要因素之一[1]，脑卒中患者由于下肢肌力、关节活动范围及平衡功能进一步下降，更易跌倒[2]。患者跌倒后将产生恐惧心理，因害怕跌倒而限制活动、减少社会活动以及与社会隔离，部分脑卒中患者因此长期卧床[3]。目前脑卒中患者预防跌倒的康复训练已越来越受到重视，但预防跌倒目前缺乏针对性的策略性靶向康复训练方案。本文通过综合运用下肢协调性训练、认知注意力训练和空间位置觉训练探讨其对脑卒中患者平衡功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年12月～2010年5月复旦大学附属华东医院康复科门诊收治65～90岁的脑卒中患者110例，均符合1995年全国脑血管病学术会议制定的脑梗死和脑出血诊断标准[4]。纳入标准：①有CT和MRI的影像学依据；②年龄63～90岁；③病情稳定；④偏瘫，有明显运动障碍。排除标准：①生命体症不稳定；②中途退出或失访；③伴有视觉、感觉、认知功能障碍；④明显智力障碍；⑤感觉性失语；⑥双下肢严重痉挛或关节活动严重疼痛；⑦伴有其他严重并发症。

其中无诱因突发下肢疼痛中途退出3例，失访4例，缺失数据无法统计者3例，共脱落10例，实际共纳入患者100例。按照年龄配对，根据随机数字表分为：①对照组(n=50)：其中男性34例，女性16例；年龄61～86岁，平均(71.7±7.69)岁；病程1～6个月，平均(3.67±1.94)个月；缺血性脑卒中23例，出血性脑卒中27例；②观察组(n=50)：其中男性30例，女性20例；年龄63～88岁，平均(74.5±7.89)岁；病程1～7个月，平均(3.89±1.46)个月；缺血性脑卒中31例，出血性脑卒中19例。两组患者在性别、年龄、病程方面无显著性差异(P＞0.05)。

1.2 方法 对照组接受一般康复训练(关节活动度训练、肌力训练、功率车)；观察组在一般康复训练的基础上，增加以下训练，持续1个月。

1.2.1 本体感觉训练 采用BIODEX SYSTEM 3被动角度再现(passive angle reproduction,PAR)训练和测定关节位置觉。PAR：起始角度90°，杠杆臂带动下肢作被动运动，到达靶角度45°(为膝关节日常负重活动的范围)，速度2°/s(防止肌肉的反射性收缩)。肢体在45°位置放置10 s，当下肢再次回到90°，停留5 s。再次循环，当患者感觉已到达45°时，按下手中的应急制动按钮。记录角度计显示的实际角度与靶角度(30°、45°、60°)的差值，测定3次。

1.2.2 认知注意力训练 采用平衡功能训练系统，通过左右摆动训练、前后摆动训练、打酒瓶训练、射击训练、走迷宫训练，识别图片训练，训练人体在左右前后方向上重心摆动时集中注意力主动调整能力，要求训练者通过重心的左右前后及时摆动使训练顺利进行。

1.2.3 注意力测试 一张纸上印有25个小圆圈，其中13个标上数字1～13，另外12个标上字母A～L，要求被试者尽快按顺序用直线连接数字和字母l—A—2—B—3—C—……12—L—13等。

1.2.4 下肢肌群协调性 应用JB-PHY-Ⅱ型平衡功能检测训练。患者坐或站在传感器上，通过平衡显示和控制板的反馈，使患者知道自身重心分布情况，以视觉反馈训练下肢肌群的协调性。研究观察特殊训练前后下肢肌群的协调性变化。

1.3 评价指标

1.3.1 静态平衡功能 采用重心平衡测定仪(江苏常州JBPH-Ⅱ)描记受试者重心变化的摆动情况。受试者按特定位置立于传感器平台上，无辅助器械，平视2 m远处目标，双手自然下垂于体侧，并足(双脚重心距离70 mm)，分别测定睁眼、闭眼模式下的轨迹长度(length of path,L)、轨迹总面积(covered area,A)、单位面积轨迹长(L/A)。每项测定均为20 s，间隔30 s。

1.3.2 平衡功能 采用Berg平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)分别在治疗前后对平衡功能进行评分。

2 结果

治疗前两组L、A、L/A与BBS评分均无显著性差异(P＞0.05)；与治疗前相比，治疗后两组L、A、L/A均下降(P＜0.05)，BBS评分明显升高(P＜0.01)；治疗后与对照组比较，观察组L、A、L/A均显著降低(P＜0.001)，而BBS评分显著升高(P＜0.001)。见表1。

表1 训练前后平衡功能变化

3 讨论

脑卒中是中老年人常见病，它常对患者的运动功能和日常生活能力造成严重影响。脑卒中患者多伴有平衡功能下降、运动能力及患肢功能下降，其中平衡功能对脑卒中功能障碍的发展具有重要作用[5]。人体平衡功能的维持有赖于中枢神经控制下的感觉系统和运动系统功能的共同参与和相互作用，精确的姿势感觉信息输入、正常的中枢神经系统的信息加工与整合功能，以及准确而快速的运动系统反应是维持人体平衡的3个必备条件，其中任何一个环节出现异常都可能导致跌倒的发生[6-7]。

老年人随着肌肉、关节囊、韧带等结构和本体感受器发生某种程度的退行性改变，本体感觉能力也随之退化，接受信息差，传导速度下降。发生跌倒的老年人虽然不一定都存在关节机械稳定性丧失，但大脑的认知功能却与跌倒密切相关，即大脑联合区接收来自感觉皮质的信息并对其进行整合然后将信息传至运动皮质的能力下降，运动皮质对动作进行编排与精细、灵活的控制和调节，将抽象思维化为具体行动的能力下降，影响正确运动输出，局部肌群不协调。而脑卒中患者大部分是中老年人，他们同时存在本体感觉的下降、认知功能障碍以及肌力的减退，所以脑卒中患者比健康中老年人发生跌倒的风险更大。

下肢肌群协调性是老年人维持平衡功能的重要因素。人到老年，肌肉会发生退行性变化，表现为肌肉的弹性、力量、耐力、控制力、协调性减弱等。引起跌倒的主要原因之一是老年人比较常见的肌力减退和步行功能异常[8]。下肢肌群协调性训练可提高老年人的平衡能力、运动协调性和动作敏捷性[9]。由于肌力减退和平衡及步态功能异常在老年人跌倒中的重要影响，因此以运动疗法为主的治疗通过增强肌力、改善平衡能力、肢体柔韧性和耐力等途径改善患者的平衡及步态能力，起到减少和预防跌倒发生的作用。下肢肌群协调性训练是策略性靶向训练技术的基础。

随着年龄的增加，感觉器官效应器及中枢整合能力都相应降低，知觉的阈值随着年龄的增加呈对数关系上升。所以老年人感觉运动系统的神经反馈不充分，平衡一经破坏，就容易形成恶性循环。在同等肌肉软弱程度下，本体感觉差的患者平衡功能受限情况较本体感觉好的患者重[7]。本体感觉训练是策略性靶向训练技术的核心内容。

随着姿势-认知双任务研究的兴起，越来越多的实验研究表明，姿势控制并非自动化的，姿势恢复和保持与完成心理任务所需要的认知过程相同，同样需要占用认知资源。采用认知心理学的双任务研究范式，探讨姿势-认知的相互影响，正在成为双任务研究中一个新的正在扩展的领域。而老年人为特定疾病如帕金森病、阿尔茨海默病、脑卒中等的高发人群，所导致的自身平衡能力、认知功能的哀退以及极易发生的跌倒现象，使其成为该领域中一个备受关注的研究内容。老年脑卒中患者认知功能下降，神经肌肉反应性延迟，下肢髋膝踝运动缺乏协同性，对外界的变化缺乏正确的预见性，认知注意的维持度、警觉度下降，易导致跌倒。老年人的认知注意训练在老年人跌倒预防及康复干预中有及其重要的价值和意义[9-10]。太极拳降低跌倒发生率的原因之一被认为是在太极拳训练中融入了认知的过程，即所谓“意念”。意念引导身体完成一系列动作，而平衡训练及非平衡相关的运动训练并无意念参与其中。在培养老年人规律的运动习惯和参与有氧体适能活动的同时，维持或改善老年人的认知功能，可进一步提升老年人预防跌倒的能力。

老年脑卒中患者的感觉系统、中枢神经系统及传出系统功能均有不同程度下降，表现为步态和平衡功能障碍，易发生跌倒[11]。策略性平衡功能训练针对上述3个环节进行集中训练，可以提高老年脑卒中患者平衡功能，预防跌倒[12]。老年脑卒中患者主要分布在广大社区，开发策略性平衡功能的社区适宜、适用的普及技术，让社区脑卒中老年人受益，是我们今后努力的方向。

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