新疆工伤康复医疗机构发展模式初探

王黎，丁欣萍

工伤是劳动者在生产劳动或者其他职业活动中因意外事故和职业病造成的伤残或死亡。工伤康复是利用现代康复手段和技术为工伤残疾人员提供医疗康复、职业康复等服务，最大限度地恢复和提高他们的身体功能、生活自理能力、职业劳动能力，促使伤残职工回归社会和重返工作岗位，是工伤保险的重要组成部分。建立以预防、补偿、康复相结合的工伤保险体系，已成为我国工伤保险事业发展的方向[1]。以保护广大工伤职工的根本利益为出发点、以《工伤保险条例》为政策依据，构建一个完善的工伤康复医疗服务体系是康复医学的一项重要课题。

1 国内外工伤康复现状

1.1 康复服务 工作安全和健康一直是世界各国关注的一个重要问题。据国际劳工组织统计，每年工伤及职业病所造成的经济损失高达全球国民生产总值的4%。国外的经验和实践表明，90%以上的工伤职工通过工伤康复可以重返工作岗位[2-3]。

我国职业伤害发生率较高，近十几年来每年因各类事故伤亡人数都在10万人左右，并且随着社会经济和工业生产的不断发展，工伤致残或造成身体功能障碍的人数将呈上升趋势。近几年，我国因工伤致残的职工总数已逾百万[4]，并以每年20万左右的数量增加。

政府对康复事业十分重视，提出了实现残疾人“人人享有康复服务”的目标[5]。近年来，全国参加工伤保险人数、享受工伤保险待遇人数逐年上升，工伤保险基金收入和储备金结存逐年增加。2010年年末全国参加工伤保险人数为16161万人，工伤保险基金累计结存479亿元，储备金结存82亿元[6]。人力资源和社会保障部截至2011年6月底的数据显示，全国工伤保险参保人数为16827万人，其中农民工6555万人[7]。这说明政府有关部门有能力在未来几年内对我国工伤康复事业的发展做出全盘考虑和整体规划，也预示着我国实行工伤康复将面临一个新的发展机遇。

1.2 工伤康复制度[8-9]1951年2月，我国政府颁布施行《劳动保险条例》[10]，全面建立工伤保险制度。20世纪80年代中期以后，我国开始在部分地区进行工伤保险改革试点，开始适应市场经济需要的工伤保险制度建设的探索。1990年通过的《中华人民共和国残疾人保障法》[11](2008年4月24日第十一届全国人民代表大会常务委员会第二次会议修订)规定：各级人民政府和有关部门，应当组织和指导城乡社区服务网、医疗预防保健网、残疾人组织、残疾人家庭和其他社会力量，开展社区康复工作。1991年12月，国务院批转实施的《中国残疾人事业“八五”计划纲要》[12]及配套实施方案，对全国社区康复工作的任务目标、实施步骤、主要措施等作出具体规定。1994年7月《中华人民共和国劳动法》(主席令第二十八号)[13]的颁布，以法律的形式保障了工伤者及其亲属享受工伤保险待遇。1996年3月，为了加强安全生产，维护国家整体利益，保护职工合法权益，适应工伤保险制度改革，国家技术监督局颁布了《职工工伤与职业病致残程度鉴定》(GB/T 16180-1996，现已修订GB/T 16180-2006)[14]。1996年10月劳动部制定并试行的《企业职工工伤保险试行办法》(劳部发〔1996〕266号)[15]，首次将工伤保险作为单独的保险制度实施，提出职业康复跟医疗救治和经济补偿同样属于工伤职工的基本权利，提出了建立工伤预防、工伤补偿、工伤康复3者并重的社会工伤保险新体系。2003年4月国务院第5次常务会议讨论通过了《工伤保险条例》(国务院令第375号)[16]，借鉴发达国家的经验和实践模式，提出工伤保险制度三大任务：工伤预防、工伤补偿和工伤康复，这正是世界各国工伤保险发展的主流和趋势。之后相继出台了《工伤认定办法》[17]等系列政策措施。但工伤社区康复并未写进具体的法律法规，职业社会康复标准、待遇也无法可依，工伤者的全面康复不能得到立法的保障。2000年，民政部、卫生部等14个国家部委和社团文件指出，社区卫生服务机构要将残疾人的社区康复作为重要工作内容。随后制定的《劳动和社会保障事业发展“十一五”规划纲要(2006年－2010年)》[18]中把工伤康复作为“十一五”时期劳动保障事业发展的主要任务之一。2007年4月，劳动和社会保障部(现人力资源和社会保障部)发布了《关于加强工伤康复试点工作的指导意见》(以下简称《指导意见》)等文件[19]。《指导意见》要求各省、自治区和直辖市加快工伤康复的试点工作，这是我国工伤康复制度发展的一件大事，标志着我国工伤康复制度的发展进入了实质性阶段，同时还提出了我国工伤康复试点工作的5个主要任务：①规范工伤康复管理服务形式，健全管理制度；②研究完善工伤康复政策和标准体系；③探索工伤康复早期介入机制；④加强工伤康复专门人才的培养；⑤完善再就业政策支持。并对完成以上任务进行了具体步骤和要求的规划，2007年底前为部署阶段，2008年～2009年底为实施阶段，2010年上半年为评估阶段，2010年下半年起在全国推广。

在《指导意见》的指导下，全国各省市都确定了1～2个城市及1～2家康复机构，分别作为本省工伤康复试点城市及工伤康复综合试点单位。2010年12月，为了保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工伤风险，根据2010年12月《国务院关于修改〈工伤保险条例〉的决定》修订并颁布《工伤保险条例》(国务院令第586号)，到目前，全国已有10多个省、市、自治区开展了工伤预防和工伤康复的试点工作，取得了积极的成效[20]。

随着我国工伤康复需求日益增长，传统的“医疗康复模式”现已推进到现代的“生物-心理-社会医学康复模式”。但国内很多地区经济欠发达，观念落后，工伤康复工作难度很大，相关法律法规的健全和政府的大力支持显得尤为重要。

1.3 全国工伤康复定点医疗机构发展现状 据国家统计局2009年的数据，中国目前2.3亿的农民工，享受工伤保险的只占24%左右。2010年，国家卫生部门对国内康复机构的评估数据显示，全国现有康复医院338所(包括人力资源和社会保障部授予资质的35家工伤康复试点机构)，床位5万多张，康复专业人员近4万人，远远不能满足当前的需求[21]。

广州市是国内最早探索工伤预防、工伤补偿和工伤康复相结合新路子的城市，从1995年开始筹备开展工伤康复事业，2001年成立全国首家工伤康复机构——广东省工伤康复中心(原广州工伤康复中心)，为隶属于广东省劳动和社会保障厅的正处级事业单位，是全国首家以工伤康复为主的专科医院。2004年11月被确定为国家劳动保障部工伤康复综合试点单位和广东省工伤康复基地，主要业务方向为神经康复、骨伤康复、烧伤康复以及职业康复；在瘫痪的运动治疗、水疗、神经促进技术、减重治疗技术、假肢矫形器制作以及职业康复和伤残功能评定等方面居国内领先水平。截至2008年11月，珠三角地区及梅州市共有18家医疗康复机构通过工伤康复协议机构评审，形成“以广东省工伤康复中心为龙头，省市联动、政策统一、业务规范、相互协作、资源共享”的全省工伤康复服务网络。2009年，每千名工伤职工拥有康复病床数12.06张、康复医生2.22人、治疗师2.55人。省市两级工伤康复受益人数从2007年的1248人增长到2009年3783人，增长了203%[22-23]。

何小英等通过实践工作肯定了社区康复是实现全面康复的一种重要形式和途径，并指出配备社区康复专责员以促进康复服务工作开展的必要性，并呼吁将残疾人康复纳入到国家基本康复卫生服务项目[24]。

湖南省社区康复服务从2008年开始发展至今已经有6家，目前以省医保局牵头，以资源中心为技术支撑，以大中型企业社区为组织管理平台，以家庭为依托，以社区卫生服务站为基地，整合多方资源，建立了责权利明晰的社区康复服务网络[20]。其中的湖南博爱康复医院建立于2006年，是受助的一家工伤康复机构，2008年6月建成开业，拥有约300个床位，是湖南省惟一一家专门从事工伤康复的医疗机构，被湖南省劳动和社会保障厅定点为全省工伤康复协议机构。该院与国际接轨，业务涉及工伤康复、老年康复、伤残康复、康复托老机构开发、辅助器具研发、生产、销售等多个领域。

上海市有多家康复医院，为响应新的工伤保险条例，与社会保障、卫生和物价部门一起核定临床诊疗类医疗服务项目和收费标准，制订工伤康复计划，进行残疾人康复服务需求研究等[25]，为工伤康复对象提供康复服务。

2005年，江西省首家帮助因公致残劳动者进行康复治疗的专业医院南昌市工伤医疗康复中心正式开业，这是国内第3家帮助因公致残劳动者进行康复治疗的专业医院，该中心各类医疗设备齐全，集工伤急救、治疗、康复等功能于一体，其医疗康复用房面积达2.6万平方米，设有460个床位。

2005年6月，厦门市社会保险管理中心选定厦门市博爱康复医院(原厦门市残疾人康复中心)，标志着厦门市工伤保险康复工作的开始。医院由市财政、市残疾人福利基金会和残疾人就业保障金出资兴建[26]，是公立专科医院(二级乙等)，目前康复病区开放病床90张。

其他省份的工伤康复机构建设形式多种多样，河北、广西等省与当地综合医院合作建设工伤康复中心；宁夏等地的工伤康复中心与职工医院和疗养院相结合；还有些地方与残联的康复机构联手。但有些机构存在诸如临床医疗与康复脱节，使患者失去最佳康复时机，从而增大伤残程度等问题。调查还显示，很多直接为广大工伤职工提供服务的工伤康复专门机构，由于政策原因不能从工伤保险基金中提取有关人员经费，工伤康复机构的定位尚不明确，严重影响刚起步的工伤康复事业的生存和发展。

1.4 国内工伤康复发展模式 在探索工伤康复发展模式中，湖南省刘辉霞等通过试点等实践工作，总结出目前国内工伤康复发展模式，主要有社区卫生机构模式、经办机构模式、单位模式、康复机构的职业社会康复部模式、资源中心模式等。在比较了各种模式的优缺点后，认为资源中心模式是更具科学性和实效性的一种服务模式，并在湖南省就此模式展开了一系列的工作并取得了一定成效[20]。

1.5 国内外工伤康复差距 对比一些发达国家上百年的工伤保险历史，我国的工伤保险工作才开展了20余年。从2004年工伤保险条例全面施行以来，工伤康复工作在我国也仅仅开展了7年的时间。

国际物理医学和康复联盟统计数据表明，欧美、日本等发达国家康复治疗师人数一般为30～70/10万人口，即使按照发达国家低限的一半15/10万人口计算，国内最先进的广东省就需要康复治疗师约1万人。无论从康复基础设施、技术力量、康复专业人才等方面，广东省现有的社会康复资源都远远不能满足工伤康复的巨大需求。

虽然我国工伤康复制度起步较晚，在医疗功能康复和职业康复现代技术方面落后于发达国家，但也有自己的优势。我国工伤保险制度覆盖面广，参保人数多，保险的大数法则决定了制度运行的平稳性。传统中医的针灸、推拿等治疗技术，无论对伤残职工的功能康复还是职业康复都非常有效，也被世界康复界认可。

2 新疆现状及与内地省份的差距

2.1 工伤现状 2004年《新疆维吾尔自治区实施〈工伤保险条例〉办法》施行。2008年全区“老工伤”人员共1.5万人，每年涉及企业支出1.5亿元。全区伤残职工8000多人，其中60%需要康复。自治区下发《关于将国有企业“老工伤”人员纳入工伤保险统筹管理有关问题的通知》中明确了纳入统筹管理的工伤保险范围，推进工伤保险制度改革，将国有企业“老工伤”人员纳入工伤保险统筹管理。以农民工为重点，全面实施农民工覆盖行动计划(2009年－2010年)，并调整了工伤保险待遇标准。2011年自治区将继续扩大工伤保险覆盖面，计划参保人数达到195万人，准备将符合法律法规规定要求的职业人群全部纳入工伤保险范围。2011年是《社会保险法》、《工伤保险条例》(修订)的贯彻实施之年，也是“十二五”规划纲要实施的第1年，自治区制定了《自治区2011年工伤保险工作要点》，通过突出重点，有序推进，努力实现工伤保险事业的新发展。

新疆职业病危害因素监测、劳动者职业健康体检、职业病诊断等技术服务、职业卫生监督工作较内地滞后。职业病患者数量：截至2008年底，各类职业病现患病例17198例，其中尘肺病15161例(占88%)，发病以煤炭行业居首(占54.9%)。近年随着煤、电、化工、石油能源等产业的快速发展，各类急慢性化学中毒有所增加，急性职业中毒事件时有发生。职业卫生资源整体效率低，配置不平衡，职业病危害前期预防措施得不到有效落实。上述现状使得近年职业病发病到了上升期，患者数量逐年增加。职业病患者数量的增加预示着落实工伤待遇的人数将增加。

2.2 工伤康复医疗机构现状 全区工伤康复工作较内地滞后，其中，规模较大的涉及工伤康复的医疗机构有两家。新疆自治区职业病医院是自治区劳动和社会保障厅确定的“工伤康复医疗试点机构”惟一一家二甲医院，主要面向全疆工伤职工开展工伤医疗、职业康复，并对工伤职工进行康复体检和康复评估，研究探索工伤康复的技术规范、相关标准和工伤康复专门人才的培养。医院设有310张床位，20多个专业科室，其中的康复科现有52张床位，设有针灸、推拿、熏蒸、足浴、物理治疗室(PT)、作业治疗室(OT)、高压氧舱室和康复评定室，言语评定治疗系统、平衡训练评估系统、手功能评定及训练系统等。自治区工人疗养院是工伤康复与职工疗养院相结合的一级医疗机构，有260张病床，设有职业病科、内科、中医科、放射科、康复科、理疗科、针灸室、推拿室、B超室、心电图室、体疗室等，另设戒毒康复中心。其他工伤康复机构形式多是综合医院内设的康复科。总之，目前全区工伤康复医疗机构基础设施、技术力量、康复专业人才等缺乏，没有形成较大规模的工伤康复专门机构，远远满足不了全区工伤康复患者的需要。

2.3 与内地省份工伤康复工作的差距 与内地省份相比，还存在观念滞后，康复基础设施不完备，专业技术人员数量少；专业培训较少；没有形成较大规模、专门的工伤康复医疗机构，全区尚未形成规范的工伤康复医疗服务网络体系。

3 新疆工伤康复医疗机构发展模式的思考和建议

要发挥政府的主导作用，建立全社会支持的康复网络。

3.1 建立全区工伤康复中心 在今后的工作中将借鉴内地省份工伤康复的发展模式，为节省资源，避免重复建设，可考虑在在新疆自治区工伤医疗定点机构率先建立工伤康复中心，发挥综合医院对社区康复的技术支持作用，同时开展各种康复服务(图1)，为建立全区的工伤康复服务网络奠定基础。

3.2 加强区内康复治疗的人才培养 每年进行区内外康复医师、治疗师的专业技术培训、交流，逐渐形成一支由物理治疗师(PT)、作业治疗师(OT)、言语治疗师(ST)、社会工作者(SW)、康复工程师(RE)等组成的康复治疗医师团队[27]。

3.3 多部门联合 与残联、社保、劳动保障、社区等多部门联合，共同为因工致残职工的医疗和康复提供了有力支持。

3.4 面向社区开展宣教，加强并完善社区康复服务 面向社区开展对因公致残或者疾病致残的残疾人康复宣教和需求调查等工作，使全社会关注这个群体、关心康复事业的发展；加强并完善社区康复服务的内容，探索社区康复服务多种形式，以延伸患者康复治疗，促进实现真正意义上的回归家庭、职业和重返岗位[28]。

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[16]工伤保险条例(中华人民共和国国务院令第375号替代企业职工工伤保险试行办法).中华人民共和国国务院公报,2003.http://www.gov.cn/zwgk/2005-05/20/content_144.htm.

[17]工伤认定办法(中华人民共和国人力资源和社会保障部令第8号).中华人民共和国国务院公报,2010.http://www.gov.cn/flfg/2011-01/07/content_1780156.htm.

[18]国务院批转劳动和社会保障事业发展“十一五”规划纲要的通知(国发〔2006〕35号).中华人民共和国国务院公报,2006.http://www.gov.cn/zwgk/2006-11/08/content_436541.htm.

[19]印发加强工伤康复试点工作指导意见的通知(劳社厅发[2007]7号).中华人民共和国劳动和社会保障部网,2007.http://www.molss.gov.cn/gb/ywzn/2008-02/25/content_225933.htm.

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