吻合神经的邻指皮瓣与传统邻指皮瓣术后感觉功能分析

王全震，万圣祥，肖颖锋，周喆刚，彭艳斌，张 建，孟繁斌

(北京大学深圳医院，广东深圳518036)

手指末节掌侧及指端皮肤软组织缺损在手外伤中非常常见，修复方法较多，邻指皮瓣是较常用的方法之一。我院自2008年10月～2010年10月采取吻合指固有神经背侧支邻指皮瓣和不吻合指固有神经背侧支的邻指皮瓣两种不同手术方式，修复手指指腹或指端皮肤软组织缺损共58例71指，并在术后2～28个月对皮瓣感觉功能恢复情况随访，分析在不同时间段内感觉功能恢复情况。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组58例71指，男38例47指，女20例24指，年龄18～55岁。病例均为各种外伤所导致手指指腹或指端皮肤软组织缺损，其中拇指3指、示指23指、中指26指、环指11指、小指8指。创面大小1.5 cm ×1.0 cm ～2.0 cm ×1.5 cm，吻合神经42指，不吻合神经29指。所有病例均为急诊手术。

1.2 手术方法 全部病例均采用臂丛神经麻醉，在扎气压止血带下进行。①吻合指固有神经背侧支的邻指皮瓣［1～3］:清创后解剖分离出指固有神经残端，予以修整。拇指选择尺侧指固有神经断端，示、中指为桡侧指固有神经残端，环、小指为尺侧指固有神经残端。根据皮肤缺损大小，在邻指指背设计并切取皮瓣，远端不超过远侧指间关节，近端至近侧指间关节，皮瓣侧缘不超过手指侧中线，皮瓣长宽比不超过2∶1。在切开皮瓣近侧缘时，寻找并保护好指固有神经背侧支，沿神经走行向近端作一小切口，游离约4 mm以上后将其切断，使之包含在皮瓣内。锐性分离皮瓣时，仔细保护好伸指肌腱的腱周组织，于深筋膜下层进行分离，同时保护好皮瓣内的小静脉，在皮瓣蒂部相连处，使指背静脉保留在皮瓣内。维持两手指于适当位置，皮瓣翻转覆盖缺损创面，在显微镜下将皮瓣的指神经背侧支与受区指固有神经残端行外膜缝合，缝合皮瓣。皮瓣供区行全厚皮片游离移植覆盖，并打包加压。3周后皮瓣断蒂。②不吻合神经支的邻指皮瓣:手术方法同上，但不吻合指固有神经残端与指神经背侧支。

2 结果

所有皮瓣全部成活。术后3周断蒂，进行伤指及供指各关节功能锻炼。随访2～28个月，10例患者未完成最后随访。所有随访患者皮瓣供区植皮后愈合良好，各指关节屈伸无异常，修复的指腹外形饱满、质地柔软，修复后的指腹外观好。术后按照1954年英国医学研究会评定标准分为6级，对皮瓣感觉恢复情况进行评估，检查皮瓣深感觉、浅痛觉、触觉及两点辨别觉，随访结果如表1。结果提示:吻合指固有神经背侧支的邻指皮瓣与不吻合神经的邻指皮瓣在术后2个月～1 a的感觉功能恢复有显著性差异(P＜0.05);术后1 a，吻合神经岛状皮瓣的75%的病例达到S4，而不吻合神经岛状皮瓣无一例达到S4;至术后2 a或更长时间，不吻合神经的岛状皮瓣85%以上病例也可达到S4。

3 讨论

手指指腹皮肤和软组织缺损是一种常见的外伤，往往伴有骨折或骨外露。临床上常用的修复方式有残端修整、腹部皮瓣、邻指皮瓣、指动脉逆行岛状皮瓣、指背筋膜蒂皮瓣、V-Y推进皮瓣、游离皮瓣等［4］，需要根据皮肤缺损大小、形状和患者要求选择手术方式。残端修整是最常用的手术方式，手术效果确切、实用，指端耐磨，感觉良好，费用低。缺点是手指短缩畸形，影响手指外观。V-Y推进皮瓣手术操作简单易行，术后不需固定。但由于皮瓣移动范围较小，不能覆盖大的皮肤缺损，实际应用中仅限于指甲中部以远或偏背侧的指端皮肤缺损。指动脉岛状皮瓣邻近取材，与受区质地相似，术后外观较饱满，色泽好，位置隐蔽，但需要牺牲一侧指动脉，对供指损伤较大。游离趾腹皮瓣移植，外形、功能均能达到满意的效果，但手术风险较大、费用高，患者接受也较困难。邻指皮瓣是利用相邻手指背侧皮瓣修复相邻指掌侧皮肤缺损，如不吻合皮瓣感觉神经，皮瓣感觉从受区深部或边缘长入，恢复时间较长;如术中同时将皮瓣内的指神经背侧支与受区指固有神经残端修复，皮瓣感觉可以较短时间修复。因为操作简单，皮瓣饱满，质地、颜色相近，外形较好，邻指皮瓣是修复指腹及指端皮肤软组织缺损较常用的手术方式。

表1 两种术式不同随访时间皮瓣感觉的恢复(指数)

指端和指腹的感觉是手指功能的重要组成部分，所以修复指腹缺损不仅要恢复手指的外观，更重要的是要恢复其敏锐的感觉功能。根据我院近期采用邻指皮瓣修复指腹或指端皮肤软组织缺损的术后随访分析，我们发现吻合指固有神经背侧支的邻指皮瓣短期内在恢复感觉功能方面优于未吻合神经组，但从长期观察不吻合神经皮瓣也可以恢复较好的感觉功能。有报道通过感觉功能训练可以加快未吻合神经皮瓣感觉的恢复［5］。从长期效果来看，吻合神经的皮瓣与不吻合神经的皮瓣没有明显差异，两种手术方式都可以接受，但我们更倾向于采用吻合指固有神经背侧支的邻指皮瓣。原因有以下方面:①近节手指固有神经的背侧分支较恒定，出现几率很高，神经直径比较粗大，直径在1 mm左右，男性此神经的直径大于女性，手指粗壮者大于纤细者，非常容易分辨出来，切开皮瓣近端肉眼下即可分辨出指固有神经近节的背侧分支［6］，切取方便，并且吻合神经对具有显微外科技术的医师又是非常基本的操作。②切取后不损伤手指的主要血管神经，有足够的供皮面积，术后不残留新的功能障碍，手术简单、安全。③吻合指背神经的皮瓣，重建指腹的感觉恢复快［7］，且较为敏感，重建了感觉功能，可以较早的恢复皮瓣感觉。吻合指神经背侧支或指背神经的皮瓣神经再生是由近端神经再生，通过吻合口完全沿着皮瓣内原有的内膜管生长方式为主，而未吻合神经的皮瓣则是以周围和基底组织的神经末稍再生长入皮瓣为主，所以吻合神经皮瓣的感觉6个月基本达正常水平;而未吻合神经的指动脉逆行岛状皮瓣的感觉恢复较差，需要时间较长，而且皮瓣越大感觉功能恢复需要的时间愈长，并且感觉恢复也较差。所以行皮瓣转移手术时，如果能吻合神经时，尽量吻合神经，促进感觉功能尽快恢复。

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［4］孙衍峰，董士华，钟书强.局部和带蒂转移皮瓣修复在手(指)部皮肤缺损中的应用研究进展［J］.中外健康文摘，2011，8(44):76.

［5］张福杰，王国文.手指皮瓣移植后感觉训练［J］.中国临床康复，2002，6(6):835.

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［7］高顺红，陈超，孙来卿，等.手指皮肤缺损的显微外科修复［J］.中华显微外科杂志，2011，34(3):227-229.