接受伽玛刀放疗肿瘤患者营养状况调查及分析

王 璐，刘兴安，张 松，陈小梅，陈永春

(1辽宁中医药大学，沈阳110032;2郑州人民医院;3河南省人民医院)

据文献报道，肿瘤患者营养不良的发生率高达40% ～80%［1］。在肿瘤患者中，营养不良和体质量降低与一系列不良后果关系密切，包括降低生存率、增加住院并发症的发生率［2］、延长住院时间［3］以及增加医疗费用。

伽玛刀是立体定向放射外科的典型代表，是用于根治或姑息性处理肿瘤的重要治疗手段，但在杀伤癌细胞的同时，也会对正常组织细胞产生毒性作用。如引起免疫功能的破坏，使机体抗癌机制受到限制;导致放射性肠炎、味觉发生改变等毒性反应，引起患者营养状态恶化，或加重先前已存在的营养不良，如果严重到一定程度，还可能需要降低治疗强度，或者暂停甚至完全中断治疗［2～4］。因此，如何有效地判断肿瘤患者在放疗期间的营养状况，及时发现营养不良的风险，并尽早给予营养支持治疗显得至关重要。

本文对62例接受伽玛刀放射治疗的肿瘤患者进行研究，比较伽玛刀放射治疗前后患者的营养状况，旨在为该领域的研究及针对性的营养干预提供基础资料。

1 资料与方法

1.1 临床资料 采用整群抽样的调查方法，选取2011年3～6月在郑州人民医院放疗科接受伽玛刀放射治疗的全部肿瘤患者作为调查对象。入选标准:年龄≥18岁，经病理诊断为肿瘤，接受放疗，认知正常，语言交流无障碍，能合作。排除标准:合并重症疾病，有心、肝、肾脏功能衰竭，患有精神疾患，有严重的认知障碍和言语表达缺陷，不能合作。共有64例患者参与了本研究，男43例、女21例，年龄30～89(62.6±13.8)岁、平均 64岁，其中肺癌 24例、食管癌16例、肝癌12例、结直肠癌5例、颅脑肿瘤3例、胃癌3例、肾癌1例，放疗时间为(21.5±7.3)d。放疗前曾接受手术者10例，占16%;放疗同时接受化疗者6例，占9.7%。调查过程中有2例患者脱落，故最终有62例患者完成了调查。

1.2 方法 分别于患者入院后次日(伽玛刀放射治疗前)和治疗结束后第2日，完成营养风险筛查2002、微型营养评定、人体测量和实验室检查;并于入院后第3日和治疗结束后第3日完成24 h营养摄入调查，收集相关资料。

1.2.1 一般资料 通过问卷形式收集患者的一般资料，包括年龄、性别、身高、病前半年的体质量等;疾病情况包括疾病类别、有无手术治疗及化疗经历等。

1.2.2 营养风险筛查2002［5］营养风险筛查2002采用评分法进行风险预测，总评分由3项评分相加组成，即疾病严重程度评分+营养状态受损评分+年龄评分，总评分达到或大于3分作为存在营养不良风险的标准，总评分小于3分者，不具有营养风险。

1.2.3 微型营养评定(MNA)MNA根据调查表内容进行，问卷由4个部分共18项组成:①人体测量:体质量指数(BMI)、上臂肌围、腓肠肌围、体质量下降4项;②综合评价:生活类型、医疗情况、用药情况、活动能力等6项;③膳食问卷:餐饮、食物类型及液体摄入量、自主进食情况等6项;④主观评定:对自身健康及营养状况的评价2项，18项总分为30分。结果判定:MNA≥24分表示营养状况良好;17分≤MNA≤23.5分，表示营养不良危险;MNA＜17分表示营养不良。

1.2.4 人体测量 测量身高、体质量、上臂围，并计算BMI。

1.2.5 实验室检查 抽取空腹外周静脉血，分别测定血浆总蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、白细胞(WBC)、红细胞(RBC)、血红蛋白(Hb)、总淋巴细胞数(TLC)。

1.2.6 营养摄入调查 将膳食营养调查结果与肠外营养摄入调查结果合计，计算出总能量及宏量营养素的实际摄入量，并与其营养推荐量进行比较。采用24 h膳食回顾法记录膳食情况，用青岛大学医学院研发的NCCW2009营养软件进行膳食营养分析;通过查询临床医嘱收集患者肠外营养摄入情况;患者的个体营养推荐量依据全天能量消耗=基础能量消耗(BEE)×活动系数×应激系数公式，以及能量分配蛋白质占总能量15%、脂肪占25%、碳水化合物占60%计算获得［6］。

1.2.7 统计学方法 采用SPSS12.0软件进行数据录入及统计分析。计量资料均以¯x±s表示，采用t检验;计数资料组间比较采用χ2检验或秩和检验。以P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 营养风险结果 伽玛刀放射治疗前患者营养风险所占比例为38.7%(24/62)，治疗后营养风险所占比例为71.0%(44/62)，两者差异具有统计学意义(χ2=13.03，P=0.000)。

2.2 营养状况结果 应用MNA评估患者的营养状况。按照构成比大小降序排列，放疗开始前依次为营养不良危险(54.8%)、营养状况良好(24.2%)、营养不良(21.0%);放疗结束后依次为营养不良危险(58.1%)、营养不良(33.9%)、营养状况良好(8.1%);对比可见，放疗后营养状况良好患者的构成比降低，而营养不良的比例升高，营养不良危险的比例略有增加。两组资料的差异有统计学意义(Z=－2.43，P=0.015)。

2.3 人体测量及实验室检查结果 见表1、表2。

表1 放疗前后人体测量及实验室检查结果比较(¯x±s)

表2 放疗前后人体测量及实验室检查结果异常率的比较(%)

2.4 营养摄入结果 以患者的个体营养推荐量为标准，放疗前的能量、蛋白质、脂肪摄入均值均低于推荐量(分别占推荐量的 80.83% ±20.99%、67.22% ±26.43%和67.95% ±27.88%)，而碳水化合物摄入均值合格(占推荐量的94.85% ±31.04%);放疗后的能量、蛋白质、脂肪摄入均值均低于推荐量(分别占推荐量的 71.78% ± 19.74%、58.16% ± 24.10% 和58.52% ±23.31%)，而碳水化合物摄入均值合格(占推荐量的87.00% ±30.26%)。

3 讨论

本研究结果显示，肿瘤患者接受伽玛刀放射治疗前后营养风险普遍存在，且治疗后营养风险显著增加;患者BMI、血清白蛋白等相关指标治疗前后差异有统计学意义;治疗前后患者能量和蛋白质摄入均不足，且普遍存在三大营养素比例不合理的情况。分析造成治疗前后营养状况差异的主要原因，可能有:①位于消化系统相关部位的肿瘤，存在与肿瘤相关的代谢异常［7］，肿瘤相关胃肠综合征导致的经口摄食减少，和(或)肿瘤在消化道的物理性影响［8］;②由于放疗毒性反应及放疗局部组织损伤，使患者食欲下降，恶心、厌食，再加上心理因素，长期忌口，导致饮食习惯异常、营养失衡等;③部分营养不良患者虽然添加了肠外营养，由于静脉营养液单瓶输注、营养素比例失衡等原因，其营养状态也未能得到很好的改善。

本研究用MNA法评价入组患者治疗前营养状况，其结果远低于文献报道肿瘤患者营养不良发生率。考虑可能与本组病例中患者体力状况良好，肿瘤晚期患者占的比例小有关。分析营养相关指标，在本调查中没有发现血浆总蛋白浓度在治疗前后像白蛋白及淋巴细胞那样出现显著下降，考虑可能与总蛋白并不像其他离子成分那样对放疗敏感有关。

体质量减低和营养不良是潜在可预防、可逆转的［9］，并且有可能影响治疗毒性反应的发生率，如果在治疗期间营养状况得到恰当的监管，肿瘤患者可能从中获益。因此，一个好的肿瘤综合治疗方案应该始终贯穿营养状态的动态评估及良好的营养支持，在入院时即对肿瘤患者进行常规营养风险筛查和评价，并在伽玛刀放射治疗期间持续动态监测患者营养风险、评估营养状况、加强饮食指导及营养干预以降低病死率和并发症发生率、改善生活质量、缩短住院时间和减少治疗费用，提高患者的躯体耐受性及生活质量。

肿瘤患者的摄食情况与营养状况和预后密切相关，以往的研究分析更加注重各类、各型、各期肿瘤患者的实验室指标、体格检查、人体测量等指标，而对其摄食情况研究较少。此次研究结果发现，伽玛刀肿瘤患者普遍存在营养摄入的不足，提示今后营养科及相关科室要注重对肿瘤患者膳食营养摄入情况的调查和分析。

为找出恰当的营养干预时机，针对不同病种制定专门的规范化序贯营养治疗路径，未来有必要进一步扩大研究样本，限定病种和治疗因素，增加营养筛查和评估的监测频次，深入研究疾病和治疗对营养状况的影响。

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