腔镜下交通静脉离断术治疗严重下肢静脉曲张

侯雨生，邓为民

(1天津医科大学，天津300100;2天津市大港医院)

下肢静脉曲张是一组由于大隐静脉瓣膜功能不全、静脉阻塞、肌泵功能不全导致的下肢血液倒灌、回流受阻所致浅静脉曲张、静脉高压、皮肤微循环障碍的综合征，临床表现为大隐静脉曲张、小腿或内踝区溃疡、足靴区皮肤色素沉着、下肢水肿等。在其病理发展过程中，深浅静脉交通支倒流是一个重要的原因。本研究对我院2010年5月～2011年5月收治的39例(47条患肢)严重下肢静脉曲张患者采用3种不同手术方法进行治疗。现总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 39例(47条患肢)严重下肢静脉曲张患者，其中男25例、女14例，年龄29～77岁、中位年龄53岁。CEAP分级临床分级C4级以上。47条肢体(100%)表现为大隐静脉曲张，9例(19.1%)合并小隐静脉曲张，时间1～40 a，胀痛的有30条肢体(63.8%)，色素沉着有41条肢体(87.2%)，小腿或内踝区溃疡(CEAP 5级+6级)的有35条肢体(74.5%)，其中有活动性溃疡的21条肢体(44.9%)，愈合性溃疡的 14条肢体(31.8%)，溃疡直径3～10 cm，多处溃疡患者5例(10.6%)。

1.2 术前评估 本组39例，47条肢体应用Clinical Etiology Anatomy Pathophysiology-CEAP进行临床评估，均为C4级以上，随机分入A、B、C 3组，47条肢体均行下肢静脉彩超检查及下肢静脉造影检查，其中14条肢体伴有原发性深静脉瓣功能不全。用释放实验检查患肢，方法为:采用腓肠肌压迫释放试验，根据交通支释放的血流信号来判断交通支功能，平静呼吸时，交通支内血流为单向，压迫腓肠肌释放后，交通支血流仍为单向者为交通支功能正常;如交通支内血流为双向，提示有返流，为交通支功能不全［1］，结果提示47条肢体均有交通支静脉功能不全。47条肢体彩超均可排除静脉栓塞性疾病，所有患者排除动脉缺血性疾病造成的溃疡。

1.3 手术方法 A组行传统高位结扎主干剥除、曲张静脉点式剥除术，B组行腔镜筋膜下交通支离断术(SEPS)+传统手术，C组行腔镜筋膜外交通支离断术(ELPS)+传统手术。术后穿弹力袜并低分子肝素抗凝，同时口服草木犀流浸液片治疗。A组常规手术。B、C组采取硬膜外麻醉，患者平卧，患肢屈曲、抬高、外翻，暴露下肢内侧。然后在膝关节内侧沿大隐静脉走行做1 cm切口，B组卵圆钳游离至筋膜下，深筋膜下腔隙作钝性分离，建立皮下隧道，置入腔镜。C组直接在切口下分离出大隐静脉，在浅筋膜深层与深筋膜之间潜在腔隙作钝性分离，建立皮下隧道，置入腔镜。B、C组均充入CO2，建立皮下操作空间，B组压力维持在15 mmHg、C组维持在10 mmHg。分离出交通静脉，双极电刀电凝、切断。向前达胫骨，向后达中线。以上操作完成后，交通静脉已离断，大隐静脉主干被游离。操作结束，撤出腔镜器械，排出气体。然后行常规手术，抽出大隐静脉主干，常规分段抽剥、小腿曲张浅静脉点状剥脱及经皮连续缝扎术。术毕缝合腹股沟、内踝及Tro-car切口，术后常规药物治疗。

1.4 随访 所以患者均进行随访，术后3个月依据Rutherford“静脉严重程度评分”进行评估。

1.5 统计学方法 所得数据采用SPSS18.0进行分析，数据以¯x±s表示，对结果进行独立样本t检验，计数资料应用行×列表χ2检验，以P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前情况 本组患者经随机分组后，基本情况为:A组:纳入患肢18条，伴有下肢溃疡13条，色素沉着15条;B组分别为16、12、14条;C组分别为13、10、12 条。

2.2 临床观察指标 见表1。

表1 3组术后临床观察指标比较

2.3 术后并发症 见表2。

表2 3组术后并发症发生率比较［例(%)］

2.4 随访结果 见表3。

表3 术后3个月Rutherford临床评分

3 讨论

交通支静脉反流在慢性下肢静脉功能不全的发展过程中具有重要的作用。严重的下肢深静脉瓣膜功能不全造成的交通支倒流是临床上常见的大隐静脉曲张患者的“足靴区”皮肤营养改变、色素沉着、瘙痒及溃疡的发病原因。因此，对慢性下肢静脉功能不全的治疗应该包含有效的交通支静脉处理，综合进行大隐静脉高位结扎加剥脱、交通支静脉结扎才能有效提高慢性下肢静脉功能不全的治疗效果，而纠正交通静脉瓣膜功能不全已成为治疗慢性下肢静脉功能不全的关键环节。

本研究同时对传统手术、两种腔镜手术进行前瞻性研究比较，认为3种手术在治疗严重下肢静脉曲张中均具有明显的效果，接受治疗的患者均得到了明显的临床症状改善。但腔镜手术，无论是SEPS还是ELPS，都显示出了明显优势，这些优势集中体现在几个方面:①腔镜手术选择远离病变区域的皮肤手术切口进行操作，避免了慢性溃疡对手术切口造成的污染，减少了切口感染的发生。②腔镜手术避免了在营养障碍的皮肤上作切口，具有创伤小、恢复快的优点，大大缩短了患者的住院时间［2］。③腔镜手术在对大腿段交通支的处理方面明显的优于传统手术。④腔镜手术确切的结扎了小腿交通静脉，使深静脉逆流入浅静脉的血量明显减少，减轻静脉淤血，恢复微循环，有助于皮肤微循环改善和溃疡的愈合［3］。⑤同时我们在随访中发现，腔镜手术在严重下肢皮肤改变的恢复上明显快于传统手术，这可能与交通支静脉离断后小腿表浅静脉淤血缓解，循环改善有关，但更长时间后，各组间有接近的趋势，这还需进一步随访及分析。⑥腔镜手术时间明显长于单纯手术，我们分析与操作熟练程度有关。本研究后期的腔镜手术时间已明显缩短。⑦在胫前麻木等症状上，腔镜的优势体现在镜下清晰的视野，可以确切的游离大隐静脉，使随后的主干剥脱时避免了隐神经的损伤［4］。在两种不同腔镜手术组中，未观察到明显统计学差异，这两种手术方式的区别就在于ELPS是在下肢浅筋膜深层和深筋膜之间操作，而SEPS是在深筋膜和肌肉之间操作［5］。目前临床上采用SEPS手术较多，其压力需要高于ELPS手术5～10 mmHg，同时需要严格止血，避免出现筋膜下血肿，造成严重后果，而ELPS手术则需要注意皮肤的保护，防止灼伤［6］。

综上所述，腔镜下交通静脉离断术治疗严重下肢静脉曲张效果满意，值得推广。而目前对腔镜手术也存在较多争议，韩德［7］的随机对照实验认为传统手术与腔镜手术在交通支处理上没有显著性差异。也有国外学者认为，在传统手术上附加腔镜交通支离断，并没有使患者获取更大收益［8］，所以仍需进一步研究。

［1］逯景辉，胡三元，姜剑军，等.腔镜筋膜外下肢静脉交通支离断术的临床应用探讨［J］.腹腔镜外科杂志，2007，12(5):374-377.

［2］Kurdal AT，Cerrahoglu M，Iskesen I，et al.Subfascial endoscopic perforator surgery ameliorates the symptoms of chronic venous ulcer(C6)patients［J］.Int Angiol，2010，29(1):70-74.

［3］徐国雄，金一琦，黄献琛，等.腔镜深筋膜下交通支离断术治疗下肢复发性静脉性溃疡13例临床分析［J］.外科理论与实践，2011，16(4):400-402.

［4］O’Donnell TF.The role of perforators in chronic venous insufficiency［J］.Phlebology，2010，25(1):3-10.

［5］Nelzén O，Fransson I，Swedish SEPS Study Group.Early results from a randomized trial of saphenous surgery with or without subfascial endoscopic perforator surgery in patients with a venous ulcer［J］.Br J Surg，2011，98(4):495-500.

［6］刘鹏.微创技术在治疗大隐静脉曲张中的应用与评价［J］.中国实用外科杂志，2005，25(4):210-212.

［7］韩德.腹腔镜在大隐静脉曲张手术中的应用分析［J］.检验医学与临床，2011，8(5):568-569.

［8］赵军，董国祥.下肢静脉曲张伴原发性深静脉瓣膜功能不全手术方法的探讨［J］.中华普通外科杂志，2002，17(1):20-21.