喷他佐辛对瑞芬太尼麻醉后痛觉过敏的影响

王 昕 艾登斌 张继国 岳 旺

(1．青岛大学医学院药学系药理室，山东青岛 266021;2．青岛市立医院麻醉科，山东青岛 266000;3．泰山医学院药理教研室，山东泰安 271016)

瑞芬太尼属于短效阿片类药物，具有起效快、不 依赖肝肾功能代谢、无蓄积作用、术毕苏醒快等特点，但瑞芬太尼麻醉的突出问题是停药后出现的痛觉过敏现象。喷他佐辛为阿片受体的部分激动与拮抗剂，成瘾性小，镇痛效力较强。本研究旨在观察喷他佐辛对瑞芬太尼全麻后痛觉过敏的影响，为临床用药提供参考。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选择择期行腹腔镜胆囊切除术的病人60例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄20～60岁，BMI22～28，其中男42例，女18例。排除有严重心肺疾患的患者。所有病人随机分为两组，每组30例。

1．2 麻醉方法 所有病人入室前半小时肌肉注射阿托品0．5 mg。入室后开放上肢静脉，监测心电图、无创血压、脉搏血氧饱和度。两组病人均采用咪达唑仑 40 μg/kg、芬太尼 4 μg/kg、依托咪酯 0．15 ～0．2 mg/kg、维库溴胺 0．1 mg/kg行麻醉诱导，气管插管成功后行机械通气，静脉注射托烷司琼5 mg预防术后恶心呕吐。麻醉维持采用瑞芬太尼0．1～0.4 μg/(kg·min)+丙泊酚4 ～6 mg/(kg·h)持续静脉泵注，根据手术需要间断追加维库溴胺维持肌松。术中维持PETCO235－45 mmHg。手术结束前30 min停用维库溴胺，瑞芬太尼持续泵注至术毕。手术结束前10 min时P组病人静注喷他佐辛0．5 mg/kg，F组病人静脉注射芬太尼1 μg/kg，两组病人均未使用阿片拮抗剂及催醒药物。手术结束自主呼吸恢复后使用新斯的明1 mg+阿托品0．5 mg拮抗肌松。当病人可以呼之睁眼，自主呼吸频率＞12次/min时，拔除气管导管。

1．3 观察指标 记录2组病人自主呼吸恢复时间、呼之睁眼时间以及气管导管拔除时间。分别于拔管后5 min、10 min采用语言评价量表法(verbal rating scale，VRS)行疼痛评分。疼痛分为5级:0无痛;1轻微痛;2中度痛;3重度痛;4极重度痛(不可忍受的痛)。记录24 h内有无恶心呕吐、呼吸抑制及术后躁动情况。

1．4 统计方法 使用SPSS18．0统计学软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差(x¯±s)表示，组间比较采用单因素方差分析;计数资料以例数表示，组间比较采用卡方检验。P＜0．05为有统计学意义。

2 结果

2．1 两组病人性别、年龄、体重和手术时间比较，差异均无统计学意义(P＞0．05)。见表1。

2．2 P组病人自主呼吸恢复时间、呼之睁眼时间以及气管导管拔除时间均短于F组病人 ，差异有统计学意义(P＜0．05)，详见表2。两组病人拔管后5 min和10 minVRS评分比较，差异无统计学意义，详见表3。术后24h内两组病人均未出现呼吸抑制、恶心呕吐和躁动，详见表4。

表1 病人一般情况(±s)

表1 病人一般情况(±s)

注:*与 P组比较，P ＞0．05。

组别 例数 年龄(岁) 体重(kg) 手术时间(min) 性别(F/M)P组30 42．9 ±12．8 59．2 ±7．2 68．3 ±37．2 8/22 F 组 30 44．7 ±9．1* 56．1 ±9．8* 67．0 ±42．2* 10/20*

表2 两组患者自主呼吸恢复时间、呼之睁眼时间、拔管时间(min，±s)

表2 两组患者自主呼吸恢复时间、呼之睁眼时间、拔管时间(min，±s)

注:*与 P组比较，P ＜0．05。

组别 例数 呼吸恢复时间 睁眼时间 拔管时间P组30 5．1 ±3．1 6．5 ±2．9 8．3 ±3．1 F 组 30 7．8 ±2．1* 9．2 ±2．3* 11．2 ±3．6*

表3 两组患者拔管后5、10 min VRS评分(例)

表4 两组患者拔管后24 h不良反应(例)

3 讨论

瑞芬太尼是一种新型的短效阿片类镇痛药，因其具有起效快、作用时间短、无蓄积作用、可控性强等特点，临床上常把瑞芬太尼与短效静脉全麻药丙泊酚联合应用。但瑞芬太尼停药后会出现快速阿片耐受以及剂量和时间依赖性的痛觉过敏，临床表现为疼痛阈值降低和对刺激的反应性增强。病人苏醒后放大的疼痛易导致术后躁动和血流动力学的波动，使得出现心脑血管并发症的风险增大。痛觉过敏与阿片类药物的药代动力学特点有关［1］，还与瑞芬太尼对μ受体的去活化和cAMP通路的上调有关［2］。目前，多认为应在疼痛过敏出现前早做预防［3］，但使用的药物种类及剂量仍存在争议。

腹腔镜微创手术切口疼痛虽不如开腹手术强烈和持久，但病人迅速清醒后出现的疼痛，如不给予有效的镇痛治疗，不仅导致病人精神上的恐惧和焦虑，还可能引起呼吸、循环等一系列的功能紊乱。有研究表明，瑞芬太尼和异丙酚全凭静脉麻醉与静吸复合麻醉相比，虽然病人苏醒快，但拔管后疼痛评分较高［4］。

阿片受体是介导内源性阿片肽生物学效应和外源性阿片类物质镇痛等药理学作用的受体，经典的阿片受体可分为μ、δ、κ 3种类型。μ受体主要作用是镇痛，镇静，使心率减慢，同时与呼吸抑制，欣快感和生理依赖性相关;δ受体通过调节或拮抗μ受体所致的呼吸抑制而发挥其调节呼吸的功能;而主要分布于大脑皮质的κ受体对呼吸功能影响较小［5］。喷他佐辛为阿片受体的部分激动剂，主要激动κ受体和δ受体，对μ受体有弱拮抗作用，静注后2～3分钟血浆浓度即可达高峰，t 1/2约为2小时。Hansen等观察到瑞芬太尼产生的痛觉过敏主要体现在术后2 h内［6］，故喷他佐辛能够起到良好的镇痛作用。有研究表明，0．5 mg/kg的喷他佐辛在手术结束前10 min静脉滴注镇痛效果优于0．25 mg/kg［7］。在本研究中观察到喷他佐辛在拔管后5min、10minVRS评分与芬太尼比较差异没有显著性，考虑为腹腔镜手术切口疼痛程度轻;而自主呼吸恢复时间、呼之睁眼时间、气管导管拔除时间明显缩短，考虑为芬太尼主要激动μ受体，而μ受体对呼吸抑制的作用最为肯定［8，9］。本研究结果表明，喷他佐辛可用于预防瑞芬太尼持续泵注后所致的痛觉过敏，且苏醒快，不良反应少，为临床合理用药提供新的依据。

［1］ Kissin I，Thompson JP，Rowbotham DJ．Remifentanil:an opiod for the 21st centrury［J］．Br J Anasth，1996，76:341-343．

［2］ Borgland SL．Acute opioid receptor desensitization and tolerance:Is there a link［J］．Clin Exp Pharmacol Physiol，2001，28(3):147-154．

［3］ Joly V，Richebe P，Guignard B，et al．Remifentanil-induced postoperative hyperalgesia and its prevention with small-dose ketamine［J］．Anesthesiology，2005，103(1):147-155．

［4］ 朱平增，刘晓明，窦林彬，等．瑞芬太尼异丙酚静脉麻醉在腹腔镜胆囊切除术中的应用［J］．中国微创外科杂志，2008，8(1):19-21．

［5］ 丛露，王珊娟，杭燕南．芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼对呼吸功能的影响［J］．实用疼痛学杂志，2007，5(7):379-383．

［6］ Hansen EG，Duedahl TH，Romsing J，et al．Intra-operative remifentanil might influence pain levels in the immediate post-operative period after major abdominal surgery［J］．Acta Anaesthesiol Scand，2005，49(10):1464-1470．

［7］ 李雪萍，刘才堂．喷他佐辛预防瑞芬太尼麻醉术后痛觉过敏的临床研究［J］．临床医学杂志，2010，2(1):16-17．

［8］ Matthes HW，Smadja C，Valverde O，et al．Activity of the delta-opioid receptor is partially reduced，whereas activity of the kappa-receptor is maintained in mice lacking the mu-receptor［J］．J Neurosci，1998，18:7285-7295．

［9］ Loh HH，Liu H，Cavalli A，et al．μ-opioid receptor knockout in mice:effects on ligand-induced analgesia and morphine lethality［J］．Mol Brain Res，1998，54:321-326．