亚低温治疗重型颅脑损伤患者的效果观察及护理

徐奕莎 刘玉红 刘 蜀 李 妍 李 婷 成都大学附属医院神经外科，四川省成都市 610081

重型颅脑损伤后出现的一系列继发性脑损害是加重伤情，导致死亡的主要原因。防止或减轻继发性脑损害，是降低重型颅脑损伤死亡率和提高生存质量的关键。2006年1月－2011年9月，我科对52例重型颅脑损伤患者采用亚低温治疗，经密切观察及精心护理，取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组患者104例，受伤至入院时间≤6h，入院时GCS≤8h，均处于昏迷状态。入院后手术治疗59例，保守治疗45例，行气管切开48例。颅脑CT检查：硬膜下血肿21例，硬膜外血肿24例，多发血肿11例，脑挫裂伤27例，广泛性脑挫裂伤14例，原发性脑干损伤7例。随机分为两组，亚低温组52例，其中男43例，女9例，年龄17～64岁，平均年龄37.54岁；常温组52例，其中男45例，女7例，年龄18～63岁，平均年龄36.78岁。两组患者一般资料比较无显著性差异（P＞0.05）。

1.2 方法 常温组给予脱水、利尿、抗炎、止血、护脑等常规治疗；亚低温组在此基础上采用电脑控温冰毯，术后患者即给予全身降温，包括头戴冰帽，并在4h内将肛温控制在32～35℃；同时给予足量的冬眠Ⅰ号合剂，根据病情可酌情使用苯巴比妥钠针；亚低温治疗期间注意患者生命体征、瞳孔、神志、心电图、SpO2、颅内压等项目的监测，亚低温治疗维持时间一般为3～7d，当颅内压监测降至正常24h后，停止亚低温治疗。复温采用以平均每4～6h复温1℃为标准，在12～20h之间将患者的体温复至36.5～37.0℃之后维持。

1.3 统计学处理 采用Ridit分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

1.4 疗效评定标准 按GCS预后评分法评定结果［1］。良好：恢复良好，能正常生活；中残：生活能自理；重残：意识清楚，生活不能自理；植物生存；死亡。

2 结果

2.1 两组患者治疗效果比较 见表1。表1结果显示亚低温组病死率、重残率均低于常温组，良好率高于常温组（P＜0.05）。

表1 两组患者治疗效果比较〔n（%）〕

2.2 两组并发症发生情况比较 亚低温组并发症发生率42.31%，其中肺部感染9例，电解质紊乱5例，上消化道出血5例，心律不齐3例；常温组并发症发生率46.15%，其中肺部感染11例，电解质紊乱6例，上消化道出血5例，心律不齐2例。并发症比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 护理

3.1 亚低温治疗的原则 亚低温治疗对颅脑损伤及颅脑手术后脑功能的恢复具有重要的作用［2］。对有亚低温治疗指征的患者，应尽早尽快实施亚低温治疗，使患者进入冬眠状态，能有效降低机体各重要器官（尤其是脑）结构和功能上的损害。冬眠深度不宜过深，以患者进入深睡眠症态为宜。亚低温治疗持续时间不宜过长，一般3～7d患者渡过危险期后即可停止。

3.2 环境要求 亚低温治疗的患者最好置于安静、空气新鲜的单间里，室内光线宜暗，室温控制在20～22℃，以免因室温过高而影响患者体温的下降和稳定，湿度50%～60%，同时净化室内空气，定时进行室内空气消毒，以减少感染的发生率。

3.3 严密监测生命体征 采用多参数监护仪对患者的生命体征进行24h动态监测。同时密切观察患者意识、瞳孔的变化，避免继发性颅内血肿的形成。

3.4 严密监测颅内压 准确记录颅内压的动态变化，指导降温、脱水等一系列治疗措施。颅内压监测以开放测压法中的脑室插管监测最好，其结果可靠，还可根据需要随时引流脑脊液进行减压，同时可及时、直接反映患者经甘露醇治疗的反应，以便调整剂量及使用时间。

3.5 人工气道护理 亚低温治疗期间，由于低温及冬眠药物的使用能抑制呼吸和咳嗽反射，而气管切开这种侵袭性的治疗护理，大大增加了呼吸道及肺部感染的机会。因此应重视人工气道的管理，加强气管切开处的护理，更换气管切开伤口敷料及内套管消毒2次／d，定时、及时进行正确有效的吸痰，彻底清除口鼻腔及呼吸道分泌物、呕吐物等，保持呼吸道通畅。同时重视人工气道的湿化，行超声雾化3次／d。加强口鼻腔护理，防止肺部感染。

3.6 体温的护理 本组采用直肠测量法，肛表探头插入直肠6～10cm，每30min巡视患者1次，了解冰毯机的运行情况及肛温变化，要注意冰毯机显示体温与患者实际体温是否相符，如不相符则要检查探头位置，脱出或过浅会使显示体温过低而误导治疗。降温以1℃／h为宜，在4h内将患者体温降至32～35℃，连续使用3～7d。当颅内压监测降至正常24h后，停止亚低温治疗。复温时采用自然复温法，先停降温毯，再停冬眠药，以平均4～6h复温1℃为标准，在12～20h之间将患者的体温复至36.5～37.0℃之后维持。复温过程仍需使用冬眠药物防肌颤，每1～2h测体温1次，防止反跳性高热发生。

3.7 基础护理 亚低温治疗的患者对外界刺激反应差易出现各种并发症，必须做好各项基础护理。亚低温治疗的患者因长时间躺在冰毯上，背部和臀部温度低，血循环差，容易引起局部冻伤和压疮，应定时翻身，避免背部和臀部长时间受压，保持床单清洁干燥，翻身时注意整理各种导管，按摩受压部位，促进血循环，最好使用波动式气垫床，改善低温下的血液循环，防止局部冻伤及压疮的发生。因冬眠合剂有扩张血管降血压的作用，因此患者最好取平卧位，不能使患者突然坐起，剧烈翻动或搬动，否则易出现体位性低血压。本组患者均留置尿管，注意保持尿管引流通畅，观察尿液的色、量、性质，用0.05%洗必泰行尿道口护理2次／d，必要时行膀胱冲洗，以防止泌尿系感染。亚低温治疗期间应注意保护患者的胃肠功能，早期进食，可防止肠黏膜萎缩，增强肠蠕动，促进营养物质的吸收，增加机体营养，保证机体在最低状态下的营养需求。同时早期肠内营养对重型颅脑损伤患者发生应激性溃疡出血有一定的预防作用［2］。鼻饲时饮食温度以30～32℃为宜或不能超过当时体温［3］，每次进食前观察胃液的颜色，以判断上消化道是否出血。冬眠合剂易引起便秘，因此应注意观察患者有无腹胀、便秘出现，必要时行低压灌肠或用缓泻剂。

4 讨论

重型颅脑损伤患者多有脑干损伤或丘脑下部损伤及脑出血等症状，可直接引起体温调节中枢体温调定点的升高，导致体温异常升高。体温升高会引起一系列生理、病理变化，加重病情，影响预后。亚低温治疗是通过降低人体体温而达到全身代谢降低的目的，当体温调节机能被完全抑制时，全身耗氧随体温的降低而下降，通常每降低1℃，脑耗氧量与血流量即下降6.7%，若体温维持在33℃左右，则两者可下降35%左右，颅内压下降5.5%［4］。亚低温治疗对重型颅脑损伤有肯定的作用，且操作简单，安全可靠，无严重的并发症。因此，对重型颅脑损伤患者早期实施亚低温治疗配合有效的护理方法，能明显提高抢救成功率，达到治疗效果，有效提高患者的生活质量和良好的社会适应能力，减轻重型颅脑损伤患者的神经功能缺损，降低死亡率和残障率。

［1］王忠诚.神经外科学 〔M〕.武汉：湖北科技出版社，1998：284.

［2］刘庆梅，高瑛，张文芳.亚低温治疗重型颅脑损伤28例疗效观察与护理〔J〕.新医学学刊，2009，6（1）：128－129.

［3］谭美娟，龙慧菊.亚低温治疗重型颅脑损伤86例效果观察及护理〔J〕.齐鲁护理杂志，2009，15（4）：23－24.

［4］班桂玲.亚低温疗法治疗急性期脑出血108例疗效观察〔J〕.山东医药，2009，49（18）：78－79.