改良入院护理评估表在内科住院患者中的应用

董 钦 隋雪梅 南京医科大学附属明基医院5A病区，江苏省南京市 210019

入院患者护理评估是指患者入院后护士通过与患者或家属交谈询问病史、护理查体、病情观察，查阅门诊病历及检查结果等方式，收集与患者疾病相关的资料。是对住院患者实施护理程序的第一阶段，是制定整个护理计划的依据［1］。“入院护理评估表”作为护理评估的主要工具之一，是患者信息的载体，它为护士收集资料起到引导、规范和约束的作用。合理、适用的护理评估表对评估质量起到毋庸置疑的重要作用。经我院改良制定后的“入院护理评估表”（以下简称“评估表”）在临床应用中取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

随机选择我科5A病区2010年9月－2011年11月住院患者116例，年龄19～81岁，男62例，女54例。所有患者入院后8h内由分管护士以改良入院护理评估表的要求做入院护理评估，并填写“评估表”。内科17名护士参加评估，填写评估表后接受满意度调查。观察并询问患者及其家属的理解程度、主动配合情况。询问护士的满意度。

2 结果

109例患者能够主动配合完成护理评估，其余患者由于年龄过大（75～81岁），在家属帮助下完成护理评估。在109例有自主行为能力的患者中，96.3%（105例）的患者表示评估内容容易理解，易于接受。94.1%的护士（16名）认为“评估表”简单实用，所有入院护理评估表均收入患者病历，患者出院后留病案室存档。

3 讨论

3.1 表格总体设计 我院自主制定的“入院护理评估表”与以往常用的“入院护理评估表”无论在风格和内容方面都有显著不同。以往的“入院护理评估表”分成一般资料、生活及自理程度、心理与社会、护理体检4个方面，我院“入院护理评估表”分类更为细腻：包括基本资料、过敏物质、过去病史及此次发病经过、家庭状况、休息睡眠、氧循环、活动运动、营养代谢、排泄、认知知觉、性生殖等11个项目。

3.2 在“活动运动”栏中引入跌倒危险评估 跌倒在患者住院期间时有发生，轻者可能导致皮肉伤，重者可能会有骨折以及内出血等隐患。跌倒已经引起医护人员的高度重视，本着重在预防的原则，对住院患者进行跌倒危险性的评估也已成为常规的护理工作内容。以往的入院护理评估表未能反映出对跌倒危险性的评估，护士在评估跌倒危险时往往凭借观察或询问，其结果带有一定的主观性，标准难以统一［2］。或是另外制定独立的跌倒危险因子评估表，造成病历文件的混乱堆砌，增加了护士的工作量。我院制定的入院护理评估表在“活动运动”一栏中加入跌到高危因子评估、肌肉张力评分；并将活动能力分为5级（0～4级），见表1。表格内容一目了然，很容易通过表格内容来评估患者的目前状态，确定患者是否存在跌倒及其潜在跌倒的危险因素。以分级和分数的形式评估活动能力和跌倒危险，使结果更有可比性。左右侧肌力评分使得结果更为细致，更具客观性。

表1 活动运动

3.3 添加“营养代谢”方面的评估 患者的营养代谢状况是治愈疾病、恢复健康的基础，也是合理搭配饮食结构和选择进食方式的重要依据［3］，因此对患者营养代谢状况的正确评估是至关重要的。我院制定的“入院护理评估表”特有一栏为“营养代谢”评估，见表2。标有理想体重与现有体重相比较项，简单明了的确定目前患者的基本状况。

“水肿情形”一项可对循环系统及泌尿系统作出有益补充。口腔状况的评估可使医护人员对患者的口腔卫生情况作出一定了解，为随后的口腔护理提供指导。营养代谢状况的评估可以提供基本的营养信息，为膳食搭配和进食方式的制定提供参考。

3.4 认知知觉评估更加完善和系统 在以往的护理评估单上，将神经系统和皮肤黏膜的评估分别列出，既占用篇幅，又显凌乱。由于压疮的发生情况与患者的神智关系密切［4］，改良的“入院护理评估表”将此两项合而为一，同时加入了GCS评分、皮肤危险因子评分、疼痛指数，在简化表格的同时，使结果更具客观性。另外，增加了感官（视力、听力）的评估，内容更加完善。见表3。

表2 营养代谢

表3 认知知觉

3.5 患者以及护理人员的评价 多数患者认为“评估表”的内容易于理解，并能主动配合或在家属及监护人的帮助下完成护理评估。虽然“评估表”的内容更为详细，但各项评估内容完善，对护理评估有提示和引导作用，所以护理评估所需时间并未见延长。大多数护士认为本“评估表”引导作用有助于减少评估时的思考，减少了评估的工作量。

通过对我院改良后的“入院护理评估表”在内科住院患者中应用的观察，笔者发现“评估表”内容详尽，使用简单，在工作中能切实的反映患者的整体状况，可以无遗漏的评估患者入院情况，为治疗疾病和改善患者生活质量提供可靠依据。同时增进了医护患的沟通，降低了医疗纠纷的发生率，得到患者与家属以及护士的欢迎。另外，由于“评估表”内容详实，较多篇幅为分级或数值形式，且患者出院后存于病案，能够为护理科研提供客观而详细的原始资料。

［1］庄华敏，张适霖.入院患者护理评估中的缺陷及干预措施〔J〕.现代医药卫生，2008，24（2）：288.

［2］沈雅芬，王晓黎.临床护理评估活动中的误区和对策〔J〕.中华护理杂志，2003，38（7）：575－576.

［3］吴国豪，刘中华，郑烈伟，等.普外科住院患者营养状况评价及预后分析〔J〕.中华外科杂志，2005，43（11）：693－696.

［4］Lewko J，Demianiuk M，Krot E，et al.Assessment of risk for pressure ulcers using the norton scale in nursing practice〔J〕.Rocz Akad Med Bialymst，2005，50（Suppl 1）：148－151.