PBL教学法在神经病学实践教学中的应用＊

程昭昭 李淮玉 安徽医科大学附属省立医院 安徽省立医院神经内科，安徽省合肥市 230001

神经病学是现代临床医学一门重要的学科，神经系统解剖生理结构功能的复杂性和神经病学的专业性为临床实践教学设置了不小的难度。传统的教学方法称为以授课为基础的学习（1ecture based learning，LBL），这种填鸭式的教学方式以教师为中心，注重传授知识，以讲授知识点为指针，对教学内容进行逐一的描述，一定程度上限制了学生的自主思维和主观能动性［1］，LBL教学法在医学生的大课学习阶段尚有一定的应用价值，而在临床实践教学中，这一方法显然无法满足学生的需求。以问题为中心的教学（problem based learning，PBL）是一种以问题为基础、以案例为先导、采用学生自主学习和小组讨论为主、运用所学知识解决实际问题教学方法，是一种用来提高自我评估、自我导向学习和终生学习的教育策略，是促进知识整合和培养终生学习、深度学习的方法［2，3］。在我科神经病学临床实践教学过程中，笔者采用了PBL与传统的教学方法LBL进行对照研究，并联合标准化病例为基础的教学（case－based learning，CBL）方式，收到了良好的效果，对教学改革发挥了积极作用。现将PBL教学研究结果总结如下。

1 对象与方法

1.1 选择对象 将2010年10月－2011年11月在安徽省立医院神经内科实习的安徽医科大学临床医学本科专业的实习同学120名随机分组，每组60名。一组采用传统的临床实习带教方法，一组采用PBL联合标准化CBL教学法。

1.2 PBL联合标准化CBL法具体步骤 （1）统一思想，提高认识。PBL组入科后召开专门的PBL联合标准化CBL教学法专题讲座，提高教师和学生对此教学法的认识和参与的积极性，了解其具体内容和实施方法。（2）资料准备。①临床典型病例。在现有的实习同学管理的病人中，选择大纲要求的、典型的临床病例，如急性格林巴利综合征病人，要选择有典型诱因、临床表现、体征及呼吸衰竭需要呼吸支持的病人，这样可以让同学对此类疾病有一个系统的、全面的掌握。一般提前3d告诉实习同学，并且在查房时提出若干问题，如：急性格林巴利综合征的临床表现、诊断要点、诊疗进展等，让同学自己复习相关基础和临床知识，查阅相关文献。②标准化病例资料。教师根据构思的系列“问题”，利用科室存档的典型病例资料、图片或文献报道等资料，提出标准化病例（CBL）或代表性的典型问题。病例设计紧扣临床重点、难易适中，把神经解剖学、神经生理学知识与临床疾病有机结合起来，并能帮助同学回忆、梳理一些关键的知识点。如讲到“脑出血”时，给出事先编写的标准化CBL，提出以下几个问题：需要注意哪些病史？该病例的诊断是什么？请列出诊断依据，进一步应做哪些检查？治疗及加重的因素是什么？同时，通过该病例要求同学掌握脑出血的发病机制、临床表现、辅助检查、诊断与治疗原则。随后便由同学就此病例提出问题或者治疗的新想法，巩固并拓展所学知识，将书本知识用于临床，让学习不再停留在死记硬背的书本阶段，提高了学生的学习效率，锻炼了临床思维和处理能力。一般根据临床有无典型病例，将两种资料准备方法互为补充。（3）分组讨论。资料准备齐全后，按3～6名同学为1个小组，先进行组内讨论，求同存异，运用所学的知识和收集的资料做出答案和总结，形成讨论提纲或制作幻灯片，选派代表发言。（4）讨论与总结。授课当日各组集中讨论（根据每批实习人数的不同，组数不同）。各组选派代表轮流担任主持人，各组发言并讨论，由主持人对此次讨论的重点和难点进行总结。最后，由指导老师进行点评，根据需要做必要的补充和讲解。（5）实习结束，进行考核。满分100分，其中临床技能操作30分、理论笔试70分，对比两组的成绩。问卷调查学生对PBL联合标准化CBL教学法的评价。

2 结果

2.1 学生对两种教学方法效果的评价 PBL联合标准化CBL组在“学习兴趣、自学能力、分析问题能力、解决问题能力、沟通能力、语言表达能力、临床三基能力”方面的评价均高于普通组，经χ2检验，P＜0.01，有显著性差异，见表1。

2.2 两种教学方法对学生成绩的影响 PBL联合标准化CBL组的临床技能操作成绩和笔试成绩均高于传统教学组，经t检验，P＜0.01，有显著性差异，见表2。

表1 学生对两种教学方法效果的评价（赞同人数／n，n＝60）

表2 两种教学方法对学生成绩的影响（±s，n＝60）

表2 两种教学方法对学生成绩的影响（±s，n＝60）

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3 讨论

PBL教学的理论起源于1910年Flexner所倡导的教学改革理念，20世纪60年代由美国神经病学教授Barrows首先应用于医学教育领域［4］，首次试行于加拿大McMaster大学医学院，1988年召开的西太平洋医学教育会议和世界医学教育会议都提出了推广以问题为基础的学习方法［5］。PBL是以由6～10名学生和1名导师组成的讨论小组为教学单位，围绕某一具体病例的疾病诊治等问题进行讨论，强调把学习置于目的明确、场景现实以及相对真实的问题情境中，让学生理解隐含在问题背后的科学知识以及在学习过程中尝试解决的具体问题，旨在使学生构建广博而灵活的知识基础，提高理解、分析和解决问题的能力，同时培养学生自主学习的能力、实践能力、团队合作精神［6］。目前，PBL教学模式已被世界各医学院校所采用，特别是在北美和西欧国家，近年来，PBL也已成为我国医学教育方法改革的一种趋势［7］。但是，PBL在医学临床实践教学中存在的一个主要问题是缺少典型的临床患者和问题，学生对某一疾病无法系统、全面的掌握。笔者认为，标准化CBL是其有益的补充。文献报道其在耳鼻喉科教学中应用效果满意［8］。实践证明，PBL联合标准化CBL在神经病学临床实践教学中效果明显。

3.1 提高了学习兴趣，进而提高了主动学习的能力 神经病学作为独立的二级学科，专科性很强，学生常常存在畏惧情绪。PBL联合标准化CBL教学法能够激发学生“看病”的兴趣，提高学生学习的积极性，课堂不再是枯燥乏味的单方面听课，而是学生、老师与患者的互动。随着PBL联合标准化CBL教学方法的不断进行和深入，学生们逐渐体会到，在课堂上讲的知识只是实际工作中的最基本的知识，大量的实际工作中需要的知识必须在实践工作中不断地再学习，不断的自我总结，学生成为学习的主体。实际上，PBL联合标准化CBL教学法使学生确实能够认识到主动学习的优点及重要性，在日常学习及临床实践中，他们能够在遇到问题时，积极主动的通过查阅专业书籍、利用网络资源、咨询老师等手段来寻找答案，变被动学习为主动学习。PBL教学方法能够明显地增强学生学习的积极性和目的性［9］。

3.2 提高了学生分析问题和解决问题的能力 PBL联合标准化CBL教学法使学生在分析病例资料、组织材料进行讲述和辩论过程中，能够注意到如何发现问题、分析问题，能够理论联系实际、融会相关学科知识，建立正确的临床思维。经过同学讨论辩论、指导教师引导及精讲，进一步促进了学生发现问题、分析问题和解决问题能力的提高。PBL联合标准化CBL组的学生在处理临床实际病例时，对病例的神经系统定位诊断和定性诊断思路清晰，思考全面、分析问题透彻、解决实际问题能力较高。

3.3 提高了沟通能力和语言表达能力 PBL模式下，小组学习是主要的学习环境和教学形式，以学生小组为单位进行学习，教师在提出问题引导后，学生们相互切磋学习，然后轮流主持、探讨分析过程，其他学生指出错误或者不规范之处，教师更正和讲解。如此教学互动过程，潜移默化的培养了学生的团队理念，加强学生的沟通能力。同时，通过激烈的讨论和辩论，学生们能够逐渐提高自己的语言组织能力和辩论的才干。

3.4 深化临床三基能力 PBL联合CBL特别是标准化CBL通过选择普遍性、针对性经典病案，将各基础学科和临床学科的知识点贯穿于一个真实的病例，更具有趣味性，调动学生兴趣，引导学生思考、查找资料、总结归纳，教学中将病案中的症状、体征与神经系统解剖和定位诊断紧密结合起来，训练学生逐步养成在学习神经病学过程中对经典病案的病例分析、定位诊断和定性诊断的思路的培养。在这个过程中，感性和理性相互作用、推动，巩固了学生的专业基础知识，完善了专业知识结构，使学生知识掌握更加扎实［10］。同时，通过病案的学习，培养了学生以病例的诊治为中心的发散思维，深化了临床解决实际问题的能力。

综合本研究结果及以上所述，PBL联合标准化CBL教学法在神经病学实践教学中应用效果明显，能够明显提高学生的成绩，同时，对学生在学习兴趣、自学能力、分析问题能力、解决问题能力、沟通能力、语言表达能力、临床三基能力的培养上都有很大的促进。PBL联合标准化CBL教学值得在神经病学实践教学中推广。

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［3］ Kingsbury MP，Lymn JS.Problem－based learning and larger student groups：mutually exclusive or compatible concepts 2a pilot study〔J〕.BMC Med Educ，2008，8：35.

［4］ Barrows H，Tamblyn R，Gliva G，et al.Design and evaluation of problem－based learning units in neurology〔J〕.Trans Am Neurol Assoc，1979，104：236.

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［7］ 马建辉.对我国八年制医学教育的思考〔J〕.中国高等医学教育，2007，20（12）：28.

［8］ 李中华.PBL教学法结合CBL教学法在耳鼻喉科教学中的应用〔J〕.现代预防医学，2011，38（20）：4174－4175.

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［10］ William F，Crittenden.A social learning theory of cross－functional case education〔J〕.J of Busi Res，2005，58（7）：960－966.