老年维持性血液透析患者心脏结构功能特点及危险因素

彭 钰 吴禹池 周 敏 林启展 (广东省中医院，广东 广州 510120)

维持性血液透析(MHD)患者80%以上患有心血管疾病(CVD)，其死亡率高出一般人群10～20倍〔1〕，是影响其生存的主要原因。由于老年人群独特的生理特点及病情复杂多变，老年CVD患者的并发症较一般人群高，加之尿毒症及血液透析的多重影响，老年MHD患者CVD发生机制和特点远比一般人群复杂。本研究拟探讨老年MHD患者心血管疾病的发病情况和病变特点，分析相关危险因素。

1 资料与方法

1.1 研究对象 广东省中医院血液透析中心100例MHD患者，男47例，女53例，年龄18～83岁。以60岁为界，分为老年组46例，男25例，女21例，年龄60～83岁，平均(69.54±6.68)岁;中青年组54例，男22例，女32例，年龄18～59岁，平均(48.43±9.31)岁。所有患者均采用碳酸盐透析液，醋酸膜透析器(NIPRO-FB150G)。血流量200～250 ml/min，透析液量500 ml/min，每周治疗2 ～3 次，4 h/次。

1.2 方法

1.2.1 一般资料 测量身高、体重、血压。记录透析龄、超滤量，留取透析前空腹静脉血检测血肌酐(Scr)、血钙(Ca)、血磷(P)、血清白蛋白(ALB)、血红蛋白(Hgb)、血清胆固醇 (Tch)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、血甲状旁腺激素(iPTH)。

1.2.2 心脏结构和功能相关指标检测 由我院超声科同一专职医师负责，用同一台Siemens Sonoline G50彩色多普勒超声诊断仪测量下列数据:左心室舒张末期内径(LVDd)，左心室收缩末期内径(LVDs)，室间隔厚度(IVSTd)，左心室后壁厚度(LVPWTd)。根据Devereux校正公式〔2〕计算出左室心肌质量指数(LVMI)、相对室壁厚度(RWT)。同时测量左心室收缩末期和舒张末期容积，得出射血分数(EF)以及舒张早期和舒张晚期二尖瓣口最大血流速度之比(E/A)。LVMI(g/m2)=LVM(左室心肌重量)/BSA(体表面积)，LVM(g)=1.04×0.8×〔(LVDd+IVSTd+LVPWTd)3-LVDd3〕+0.6，BSA(m2)=0.0061×身高(cm)+0.0128×体重(kg)－0.1529，RWT=(IVSTd+LVPWTd)/LVDd。

结果判定:超声心动图检测LVMI男性≥125 g/m2，女性≥120 g/m2时，诊断为左心室肥厚(LVH)〔2〕;LVH伴 RWT＞0.45为向心性肥厚，LVH伴 RWT＜0.45为离心性肥厚〔3〕。EF＜50%定义为左室收缩功能不全，E/A＜1定义为左室舒张功能减退。

1.3 统计学分析 用SPSS16.0软件进行统计学分析，实验数据以±s表示。连续变量用t检验，等级变量用χ2检验，部分指标间进行二分类Logistic回归分析。

2 结果

2.1 老年组与中青年组MHD患者一般临床资料比较 老年组与青年组相比，舒张压(DBP)、钙磷乘积、Hgb、iPTH、透前Scr差异有显著性，但是透析龄、SBP、Ca、P、TG、Tch水平等比较差异无统计学意义。见表1。

表1 老年组与中青年组临床资料比较(±s)

表1 老年组与中青年组临床资料比较(±s)

与中青年组比较:1)P＜0.05

组别 n 透析龄(个月) 超滤量(L) Kt/V SBP(mmHg) DBP(mmHg) Hgb(g/L)老年组 46 46.02±24.61 2.35±0.571) 1.46±0.66 149.27±27.39 80.91±14.171) 105.34±15.391)中青年组 54 55.69±30.05 3.81±1.26 1.39±0.78 149.74±21.99 87.25±14.62 117.07±14.44组别 n Scr(μmol/L) ALB(g/L) 钙磷乘积 iPTH(mmol/L) TG(mmol/L) Tch(mmol/L)老年组 46 862.84±171.161) 36.08±2.441) 52.29±19.531) 480.24±363.991)1.64±1.10 4.42±0.96中青年组 54 1073.63±278.07 40.34±3.37 60.46±18.84 683.26±480.48 1.57±0.99 4.15±1.01

2.2 老年MHD患者心脏结构功能的改变 超声心动图结果显示，46例老年MHD患者中37例(80.4%)有LVH，其中向心性肥厚33例(71.7%)，离心性肥厚4例(8.7%);9例无LVH，但是已出现向心性重构7例(15.2%)，结构完全正常2例(4.3%)。5例(10.9%)EF＜50%，提示有左心室收缩功能障碍。38例(87.6%)E/A＜1，提示左室舒张功能减退。

2.3 老年组与中青年组MHD患者心脏结构与功能比较 老年组LVH、舒张功能减退患病率较中青年组多，差异有统计学意义(P＜0.05);但是瓣膜反流、左室收缩功能减低、心包积液、肺动脉高压的患病率差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。2.4 老年MHD患者发生LVH相关因素分析 将老年MHD患者按有无LVH分为两组，结果显示，两组间Hgb、SBP、ALB水平存在明显差异，而年龄、透析龄、DBP、TG、Tch、iPTH水平等无显著性差异。见表3。

表2 老年组与中青年组心脏结构及功能比较〔n(%)〕

表3 老年MHD伴LVH组与不伴LVH组相关参数比较(±s)

表3 老年MHD伴LVH组与不伴LVH组相关参数比较(±s)

与不伴LVH组比较:1)P＜0.05

组别 n 年龄(岁) 透析龄(个月) 超滤量(L) Kt/V SBP(mmHg) DBP(mmHg)48 137.89±16.58 80.44±13.95伴LVH组 9 69.08±6.99 44.19±19.96 2.81±0.261) 1.49±0.63 149.61±29.661) 81.03±14.42组别 n Hgb(g/L) Scr(μmol/L) ALB(g/L) 钙磷乘积 iPTH(mmol/L) TG(mmol/L) Tch(mmol/L)不伴LVH组37 119.38±11.62 872.00±193.87 40.29±2.03 41.25±16.95 507.18±208.33 1.79±0.63 4.47±0.92不伴LVH组 37 71.44±5.08 53.56±39.17 2.15±0.47 1.56±0.伴LVH组 9 102.92±14.871) 860.74±168.60 35.04±2.541) 54.98±19.37 474.41±391.53 1.60±1.18 4.41±0.99

2.5 相关因素分析 采用偏相关分析法，分别控制有显著性差异的因素，对影响LVMI的因素进行相关分析。结果显示:血红蛋白(r=－0.168，P=0.048)与LVMI呈负相关，而血压、年龄、ALB、血脂与LVMI无显著相关性。等级变量:性别比、原发病等用χ2检验，进行二分类Logistic回归分析，未得到有统计学意义的结果。

3 讨论

人口平均寿命的延长以及透析技术进步和安全性提高，使老年透析患者的人数逐渐增加。美国和欧洲资料表明，维持血液透析患者中老年人所占比例逐年增加，发展中国家也呈同样趋势〔4〕。2009年我院血液透析中心老年透析患者占46%，2011年达到53%。因此，血液透析对老年患者的影响以及老年血液透析患者的生存质量已引起人们的关注。

本研究发现，老年MHD患者CVD的发病率较中青年高，并且主要以LVH和舒张功能减退为主，与文献报道相符〔5〕，较侯凡凡等〔6〕报道的结果略高。而且，笔者发现老年MHD患者LVH和左室舒张功能减退发生率较中青年组高，符合一般人群的流行病学趋势，但是与李寒等〔7〕报道不一致。

LVH是心脏对容量负荷、压力负荷过重而发生的代偿性反应。压力负荷过重可导致心肌纤维并联性增生，肌纤维变粗，心室壁异常增厚，心室腔无明显扩大，即为向心性肥厚;容量负荷过重导致心肌纤维呈串联性增生，肌纤维伸长，心室腔扩大，称为离心性肥厚。MHD患者LVH的发生机制比较复杂，研究发现除了由高血压引起的压力负荷和贫血、钠水潴留引起的容量负荷外，尿毒症毒素、营养不良、甲状旁腺激素以及慢性炎症反应等也参与其中〔8～10〕。Foley 等〔11〕研究发现，在年龄、糖尿病、缺血性心肌病、血红蛋白和血清白蛋白相匹配的情况下，平均动脉压每增加10 mmHg与向心性LVH及新发生的心衰和缺血性心肌病存在独立相关，而舒张压低则是较早期死亡的预测指标。本研究也发现老年MHD伴LVH组SBP较不伴LVH组高，提示SBP也是老年MHD患者LVH的危险因素。同时，由于老年患者心脏功能下降，血管钙化弹力下降，发展到后期反而导致血压下降。本研究发现老年组与中青年组SBP未见明显差异，但是DBP较中青年组低，也提示老年组预后更差。

在Foley等〔12〕进行的一项研究中，平均血红蛋白每下降10 g/L与左心室扩张的发生、新发心衰的发生、原有心衰的复发均呈现独立相关;而且，贫血与总死亡率也相关。相反，贫血的纠正对血流动力学产生有益的作用，并可以改善LVH，还可降低死亡率。加拿大的一项研究〛指出，血液透析患者平均血清白蛋白每降低10 g/L即可单独地与新发、再发的心衰及新发、再发的缺血性心脏病发病率相关，同时与心脏疾病死亡率和总死亡率有明确的关系〔13〕。本研究结果也提示老年患者贫血和营养不良也是LVH以及CVD的危险因素，血红蛋白水平对于MHD患者CVD的进展及预后尤其重要。

老年MHD患者由于食欲下降、进食较少，普遍存在贫血、营养不良，Hgb、ALB、Scr均偏低，这可能是导致LVH加重的重要因素之一。另外，老年MHD患者可能还存在着因动脉硬化较重导致内皮细胞功能明显减退，以及慢性炎症反应等多种因素导致CVD发病率增高。所以，老年MHD患者CVD发生机制和特点远比一般人群复杂，需要进一步研究。

1 Cheung AK，Sarnak MJ，Yah S，et al.Cardiac disease in maintenance hemodialysis patients:results of the HEMO study〔J〕.Kidney Int，2004;65(6):2380-9.

2 Devereux RB，de Simone G，Koren MJ，et al.Left ventricular mass as a predictor of development of hypertension〔J〕.Am J Hypertens，1991;4:603S-7S.

3 Savage DD，Garrison RJ，Kannel WB，et al.The spectrum of left ventricular hypertrophy in a general population sample:the framingham study〔J〕.Circulation，1987;75:I26-33.

4 Nuhad I，Raymond MH，Oreopoulos DG，et al.Renal replacement therapies in the elderly:PartⅠ〔J〕.Am J Kid Dis，2001;22:750.

5 Covic A，Mardare NG，Ardeleanu S，et al.Serial echocardiographic changes in patients on hemodialysis:an evaluation of guideline implementation〔J〕.J Nephrol，2006;19(6):783-93.

6 侯凡凡，马志刚，梅长林，等.中国五省市自治区慢性肾脏病患者心血管疾病的患病率调查〔J〕.中华医学杂志，2005;85(7):460.

7 李 寒，王世相.青年维持性血液透析患者心血管疾病调查及危险因素分析〔J〕.中华肾脏病杂志，2007;23(8):505-9.

8 Koc Y，Unsal A，Kayabasi H，et al.Impact of volume status on blood pressure and left ventricle structure in patients undergoing chronic hemodialysis〔J〕.Ren Fail，2011;33(4):377-81.

9 Achinger SG，Ayus JC.Left ventricular hypertrophy:is hyperphosphatemia among dialysis patients a risk factor〔J〕?J Am Soc Nephrol，2006;17(12 Suppl 3):S255-61.

10 Hambali Z，Ahmad Z，Arab S，et al.Oxidative stress and its association with cardiovascular disease in chronic renal failure patients〔J〕.Indian J Nephrol，2011;21(1):21-5.

11 Foley RN，Parfrey PS，Harnett JD.Impact of hypertension on cardiomyopathy，morbidity and mortality in end-stage renal disease〔J〕.Kidney Int，1996;49:1379-85.

12 Foley RN，Parfrey PS，Harnett JD，et al.The impact of anemia on cardiomyopathy，morbidity，and and mortality in end-stage renal disease〔J〕.Am J Kidney Dis，1996;28:53-61.

13 Foley RN，Parfrey PS，Harnett JD，et al.Hypoalbuminemia，cardiac morbidity，and mortality in end-stage renal disease〔J〕.J Am Soc Nephrol，1996;7:728-36.