老年卫生保健相关性肺炎的临床分析

赵 蕾 覃寿明 黄心元 刘学员 (解放军8医院老年病科，广西 桂林 54002)

一直以来肺炎被分为医院获得性肺炎(HAP)或社区获得性肺炎(CAP)，而这种分类也常常用于指导临床诊断和治疗〔1～3〕。但是在临床实际中，很多因肺炎住院的患者按照CAP治疗原则给予干预，临床结局却非常不理想。近年来国外提出的一个肺炎新类型——HCAP〔4〕解释了这个问题，他在老年患者中多发且病死率高〔5，6〕，已经逐渐引起广大临床医师的关注。本研究旨在探讨老年HCAP的临床特点，以期对这类新的肺炎类型提高认知，从而改善老年肺炎的预后、提高治疗满意度。

1 资料与方法

1.1 研究对象 自2009年1月至2010年11月以肺炎为主要疾病入住我院老年科的患者共146例，其中包括直接入住ICU患者。诊断标准：CAP：符合2006年中华医学会制定的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》中的诊断标准〔7〕，HCAP：符合CAP诊断标准，同时至少具备以下条件之一〔4，5〕：①过去90 d内曾有住院史，住院时间≥2 d，②长期接受家庭护理或静脉输液治疗，③1个月内曾接受化疗药物或免疫抑制剂治疗或伤口护理，④过去的30 d内接受静脉抗生素治疗，⑤过去30 d内在门诊就诊、输液史治疗，或血液透析治疗史。

1.2 研究方法 回顾性调查所有符合诊断标准的老年肺炎患者，年龄均≥65岁，重点采集发病情况、病原菌及耐药性、抗菌素选择、预后转归，并设CAP和HCAP对照组，见表1。

1.3 病原学标本采集 包括经清洁口腔后深部咯出或无菌吸痰管吸取的下呼吸道合格痰液，均采用入院2 d内样本结果，同时包括血液培养和胸腔积液无菌培养，痰涂片中白细胞＞25个/HP且上皮细胞＜10个/HP认为是合格标本。凡连续两次及两次以上培养出同种细菌方可确定为病原菌，否则考虑为污染，予以剔除。

1.4 细菌学培养及鉴定、耐药菌判断 按照《全国临床检验操作规程》进行〔8〕，药物敏感试验采用纸片扩散法，按照美国2001年NCCLS标准判断结果。

1.5 统计学处理 使用SPSS13.0统计软件处理。计量资料应用t检验，计数资料分析应用χ2检验。

表1 基本临床特点〔n(%)〕

2 结果

2.1 病原菌分布 见表2。HCAP患者痰检阳性率、MRSA、GNR、铜绿假单胞菌、MDR和混合感染菌检出率均高于CAP(P＜0.05)。

2.2 抗生素的选择 HCAP二种或二种以上抗菌药物联用74例(92.5%)显著高于CAP(50例75%，P＜0.05)，其中碳青霉烯类及万古霉素联用率高于CAP(P＜0.05);HCAP患者接受不恰当的初始抗生素共38例(47.5%)显著高于CAP〔16例(24.5%)，P＜0.05〕。HCAP痰检阳性的56例中，起始抗生素未能覆盖病原菌40例(71.4%)，多为MDR菌或合并真菌感染，CAP痰检阳性的19例中，抗生素未能完全覆盖病原菌7例(36.8%)，HCAP起始抗生素未覆盖率高于CAP(P＜0.05)。

2.3 预后及转归 HCAP患者平均住院天数(29.5±5.9)d，CAP平均住院天数(16.4±2.6)d，两者比较有差异有统计学意义(P＜0.05);HCAP患者死亡12例(病死率15.0%)明显高于CAP〔1例(1.5%)，P＜0.05〕，同时我们还分析了不同病原菌肺炎的病死率，铜绿假单胞菌(P.aeruginosa)肺炎、MRSA肺炎和MDR肺炎病死率均较高。

表2 病原菌分布情况例数及百分比〔n(%)〕

3 讨论

国外诸多研究均明确指出〔6，10，11〕HCAP 是一类不同于 CAP的特殊肺炎，在临床工作中应给予足够的重视。可是，目前国内许多临床医师在实际诊疗中并没有区别对待CAP或是HCAP，这常常导致患者接受不恰当的初始抗生素，而这已被证实将直接增加死亡率〔10，11〕。

本研究表明，老年HCAP的发病率高于CAP，且发病年龄、住院时间及病死率均高于CAP，入住ICU和发生败血症的概率及多肺叶或肺段感染率亦高于CAP，其最主要危险因素是90 d内的住院史，其次为长期接受家庭护理和近期门诊就诊，这与Micek等〔9〕的报道相同。HCAP患者痰标本的阳性率比CAP高，其主要的病原菌为MRSA和GNR，而GNR中以绿脓杆菌为主，同时HCAP患者混合病菌、MDR的感染率高于CAP，而这也被 Mario等〔10〕所证实。Kollef等〔11〕和他的同事在其研究中指出HCAP中MRSA是主要致病菌(46.7%)，其次为铜绿假单胞菌(25.3%)和克雷伯菌属(7.6%)，而这些都是常见的院内感染致病菌。Shorr等〔12〕人从大规模的回顾性调查中得出，近期住院史、长期居住在护理机构、慢性血液透析和ICU居住史是MDR肺炎的危险因素，而HCAP患者恰恰至少具备其中条件之一，这也可以解释为何HCAP病原学中MDR检出率明显高于CAP。综上，我们可以解释为何老年HCAP患者按照CAP的治疗原则选用抗生素结果不佳的原因。面对HCAP，在选择初始抗菌药物治疗时需考虑到院内感染的耐药菌群。

本组研究中，老年HCAP患者初始抗生素多药物联用率明显高于CAP，其中碳青霉烯类及万古霉素的联用率菌高于CAP，HCAP接受不恰当的初始抗生素概率明显高于CAP，其中起始抗菌药物无效不能覆盖的多为MDR菌、耐药球菌或合并真菌感染，这个结果也被Mieck等〔9〕回顾性调查研究所证实。Kollef等〔13〕人在其多中心研究中明确建议HCAP患者起始抗生素选择须覆盖MRSA和泛耐药的革兰氏阴性杆菌，如利奈唑胺和绿脓杆菌敏感的β类酰胺抗生素。国外研究〔12，13〕中特别强调了早期选择恰当的抗菌药物和足够充分的药物剂量对于改善HCAP患者的预后有显著意义，并建议住院的HCAP可以参照HAP的抗生素使用原则，同时建立了HCAP的临床路径和抗菌药物选择方案〔4〕。而且指出，HCAP患者的除了选择正确的初始抗菌药物治疗外，在治疗上还需给予多系统多器官功能的保护与综合诊治。

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8 叶应妩，王毓三.全国临床检验操作规程〔M〕.南京：东南大学出版社，1997：500-61.

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10 Mario Venditti，Marco Falcone，Salvatore Corrao，et al.Outcomes of patients hospitalized with community-acquired，health care-associated，and hospital-acquired pneumonia〔J〕.Ann Intern Med，2009;150(1)：19-26.

11 Kollef MH，Shorr A，Tabak YP，et al.Epidemiology and outcomes of health-care-associated pneumonia：results from a large US database of culture-positive pneumonia〔J〕.Chest，2005;128(6)：3854-62.

12 Shorr AF，Zilberberg MD，Micek ST，et al.Prediction of infection due to antibiotic-resistant bacteria by select risk factors for health care-associated pneumonia〔J〕.Arch Intern Med，2008;168(20)：2205-10.

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