急性心肌梗死延迟治疗：农村和城市居民的比较研究

周金贵

（河南省鹤壁煤业公司总医院心内科，河南 鹤壁 458000）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction ，AMI）早期确诊和治疗是非常重要的，它关系到患者的预后和生命质量，对于患者的心功能具有重要影响[1-3]。经历急性冠状动脉事件患者如延尽救助，有可能会导致延误溶栓治疗[4]。延迟治疗受到许多变量的影响，如年龄、性别、民族、经济状况、冠状动脉病变（coronary artery disease ，CAD）病史、临床症状的解释等[5-7]。一些研究表明，这些因素可影响AMI患者的预后和生命质量[5-8]。

尽管一些研究包括了市区、近郊和农村人群，但最近的研究主要为城市居民的AMI患者[9-11]。对于农村和城市居民AMI患者之间延迟治疗的特征和相关影响因素报道较少。本研究工作在于探讨农村和城市居民发生AMI后寻求医疗救助（患者相关的延迟）是否存在差异，患者到达医院（院前延迟）时间有无差异，以探索与治疗时间延迟相关的影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 研究人群

本研究是在鹤壁市两家大型综合医院（床位均在700张以上）的急诊科和心内科及CCU进行，两家医院均接受市区、市郊和两县农村居民就医。

1.1.2 纳入标准

所有确诊为AMI的患者（ECG、肌钙蛋白I检测阳性、肌酸肌酶同功酶CK-MB升高）；住院治疗并有回访。无论是患者有无ST段抬高均纳入研究。

1.2 问卷调查

每位受试对象均填写下列问卷内容：①病史：出现CAD时间（包括先前的心肌梗死病史和血管重建）；②教育状况；③出现症状的部位；④寻求医疗救助方式；⑤发作的主要感受；⑥是否确定症状发生于心脏部位；⑦症状是否严重；⑧有无伴发症状如呼吸困难、恶心或虚脱；⑨胸痛的严重程度（0～10分，0分为无痛，10分为剧痛）；⑩延迟寻求救助的原因（职业、经济、对医疗系统缺乏信任、等待症状缓解或其他原因）。

1.3 对患者的访问方法

对受试对象的访问均在患者转出CCU后的第2～4d进行。记录两个时间间隔：①从症状发生到寻求医疗救助的时间（患者相关延迟时间）；②寻求医院救助时间至到达医院的时间（院前相关延迟时间）。

在农村和城市AMI患者间对3个时间段（患者相关、院前相关、总延迟时间）进行比较，确定与治疗延迟有关的影响因素，包括年龄、性别、CAD病史、吸烟、高脂血症、教育状况、以及延迟的原因等。

1.4 统计学方法

所有数据输入计算机，采用SPSS11.0统计软件处理。连续性变量采用平均值±标准差（±s）表示，两组间连续变量的比较就用t-检验或Mann-Whitney检验，农村和城市AMI患者的分级变量比较采用卡方检验或Fisher精确检验。取P＜0.05。

2 结 果

2.1 研究人群的人口学特征

共有362例患者符合研究标准，14例因拒绝参与而除外，最终纳入研究者348例，来自农村者172例，来自城市者176例。两组患者的一般特征见表1。所有受试对象均填写了知情同意书。

农村患者中132例 （76.7%）最先与疾病急救中心联系然后经救护车转送，21例（12.2%）自己直接到达医院，19例（11.1%）先到内科就医。城区患者66例（37.5%）为车送入院，87例（49.4%）直接呼叫救护车，23例（13.1%）先就诊于内科。

2.2 延迟时间

1h内到达医院的患者仅有6例，农村患者中50%、城区患者中的55.3%是在症状发生后4h以上到达医院。两组比较患者相关延迟、总延迟时间差异无统计学意义，虽然农村患者相关延迟时间较城区患者短些。平均时间为180min（农村）比240min（城区）（P＞0.05）。农村患者到达医院的时间为55min，城区患者为22min，地进比较差异有统计学意义（P＜0.01）。总延迟时间农村患者为254min，城区患者为285min，二者比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 受试对象的一般特征

2.3 患者相关因素

84%的农村患者及86%的城区患者在就医前均有等待症状自行缓解的趋势，80%的农村患者与67%的城区患者不能认识到其症状起源于心脏。52%的农村患者与53%的城区患者认为其症状严重。55%的农村患者与62%的城区患者认为其延迟时间是由于家庭或职业责任，或资金问题；13%的农村患者和10%的城区患者对医疗救助系统缺乏信任感。多变量Cox回归分析显示，影响患者相关延迟的独立因素为：①为能认识到症状的严重性（P＜0.001）；②女性（P＜0.05）；③CAD的病史（P＜0.05）。

院前延迟时间对农村患者有影响（P＜0.001），与前壁心肌梗死（P＜0.05）和非Q波心肌梗死（P＜0.01）呈负相关。总延迟时间受女性（P=0.003）和CAD病史（P=0.014）影响，症状的严重性（P＜0.001）和症状起源于心脏（P=0.002）也是影响总延迟时间的重要原因。

3 讨 论

农村和城区受试对象人口学存在差异，农村参与者年龄较城区者为大，其受教育水平较城区者低，得到健康相关信息的途径和方式受到一定的限制。这些因素势必会影响患者寻求医疗救助的时间和方式。农村医疗救助提供主要源于区域性卫生行业，急诊患者的处理则主要由较大医院实施。鹤壁市属于中小城市，其医疗救助主要集中于市区，农村区域相对缺少急诊急救医疗设施。院前延迟的定性和定量受到多种因素的影响。第一时间间隔为患者寻求医疗救助的时间，第二时间间隔则与医疗系统有直接关系。本研究结果显示农村和城区患者寻求医疗救助方面并无显著差异。

对于这一结果目前尚难给出令人信服的解释，这是否与冠状动脉事件的发生率有差异尚有待进一步研究[12-14]。这可能与年龄较轻男性和女性对心肌梗死的警惕性低有关，这是否会使寻求医疗救助时间延迟尚难定论。两组患者存在年龄差异，城区居民CAD发病更趋年轻化，饮食习惯（东方饮食方式减少，西方饮食方式增强）、久坐生活方式和吸烟人群增加等（85.8%比69.8%）因素可能是主要的。

研究还显示，农村患者到达医院需要的时间较城区患者明显延长（中位时间达30min以上者更多）。这一点似乎难以用距离医院远来解释[15]。因为农村患者不能直接呼叫救护车，而且一般都在基层医疗单位进行初步检查和诊断，只有在察觉急性冠状动脉症状时才到医院。如果能够在基层医疗单位进行溶栓则可能会降低院前时间间隔，但这一点目前尚难做到。事实上，在医院到达市级以上医院时几乎无一进行了溶栓治疗。这一点与发达国家不同，发达国家中近55%的患者均可在基层进行溶栓[16]。这可能与我国的国情和医疗水平等有关。

两组均显示患者相关的时间延迟，农村和城区患者多数于发病3-4h后才能到达医院，这使急性冠状动脉事件的死亡率大大增加。如果患者对自己症状的严重性认识不足，则会更加延长这一时间间隔，如果患者认识到症状的严重性则将大大缩短总的延迟时间。仅有20%的农村患者和33%的城区患者认为其症状与心脏有关，这与一些研究结果相似[11]。本研究结果显示总延迟时间（农村患者为4.25h，城区患者为4.75h）较欧美国家为长（2.2±0.88h）[16-17]。近期研究也证实ST段抬高与非ST抬高患者之间存在显著地区间差异[18]。

CAD病史与救助延迟的关系存在争议。一些研究者认为其对延迟无影响[19]，而另有研究结果表明其能缩短救助延迟时间。本次研究结果显著其可有效缩短救助延迟时间。虽然一些研究未发现性别与救助延迟之间存在关联，但本次研究显著女性患者较男性患者到达医院的时间要长。女性患者院前延迟时间较长，可能与转送等因素有关，也可能与患者症状不典型、症状严重程度等有关。提高公众健康教育以及对发生急性冠状动脉综合征的高危险性患者进行早期干预可能有益，即使是短期健康行为教育也能使患者获益。

本研究存在一些不足之处，研究样本较小，而且是回顾性研究，研究时限相对较短，这些都会对研究结果产生一定影响。这有待于进一步扩大研究样本和地区，以使结果更为完善。

[1]Rasmussen CH,Munck A,Krastrup J,et al.Patient delay from onset of chest pain suggesting acute coronary syndrome to hospital admission[J].Scand Cardiovasc J, 2003,37(4):183-186.

[2]The Gusto Investigators.An international randomised trial comparing four thrombolytic strategies for acute myocardial infarction[J].N Engl J Med,1993,329(10):673-682.

[3]Rawles J,Sinclair C,Jennings K,et al.Waugh N.Call to needle times after acute myocardial infarction in urban and rural areas in northeast Scotland:prospective observational study[J].BMJ 1998,317(7158):576-578.

[4]Murphy AW,McCafferty D,Dowling J,et al.One-year prospective study of cases of suspected myocardial infarction managed by urban and general practitioners[J].Br J General Pract,1996,46(403):73-76.

[5]Thuresson M,Jarlov MB,Lindahl B,et al.Thoughts,actions,and factors associated with prehospital delay in patients with acute coronary syndrome[J].Heart Lung,2007,36(6):398-409.

[6]Menotti A,Lanti M,Puddu PE,et al.Coronary heart disease incidence in northern and southern European populations:a reanalysis of the seven countries study for a European coronary risk chart[J].Heart,2000,84(3):338-344.

[7]Rawles JM.Quantification of the benefit of earlier thrombolytic therapy:five-year results of the Grampian Region Early Anistreplase Trial (GREAT) [J].Am J Cardiol,1997,30(5):1181-1186.

[8]Khraim FM,Carey MG.Predictors of pre-hospital delay among patients with acute myocardial infarction[J].Patient Edu Counset,2009,75(2):55-61.

[9]Horne R,James D,Petrie K,et al.Vincent R.Patients?interpretation of symptoms as a cause of delay in reaching hospital during acute myocardial infarction[J].Heart,2000,83(4):388-393.

[10]Broer J,Bleeker JK,Bouma J,et al.Meyboom-de JB.Regional differences in prehospital time delay for patients with acute myocardial infarction； Rotterdam and Groningen,1990-1995[J].Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde,2000,144(2):78-83.

[11]Ottesen MM,Dixen U,Torp-Pedersen C,et al..Prehospital delay in acute coronary syndrome - an analysis of the components of delay[J].Int J Cardiol,2004,96(1):97-103.

[12]Rasmussen CH,Munck A,Kragstrup J,Haghfelt T.Patient delay from onset of chest pain suggesting acute coronary syndrome to hospital admission[J].Scand Cardiovasc J,2003,37(1):183-186.

[13]Goldberg RJ,Spencer FA,Fox KA,et al.Gurfinkel et al.Prehospital delay in patients with acute coronary syndromes (from Global Registry of Acute Coronary Events [GRACE][J].Am J Cardiol,2009,103(5):598-603.

[14]Maynard C,Althouse R,Olsufka M,et al..Early versus late hospital arrival for acute myocardial infarction in the Western Washington thrombolytic therapy trials[J].Am J Cardiol,1989,63(18):1296-1300.

[15]Ottesen MM,Keer L,Jegensen S,et al.Determinants of delay between symptoms and hospital admission in 5978 patients with acute myocardial infarction.The TRACE Study Group.Trandolapril Cardiac Evaluation[J].Eur Heart J,1996,17(4):429-437.

[16]Lefler LL,Bonty KN.Women's delay in seeking treatment with myocardial infarction:a meta-synthesis[J].J Cardiovasc Nursing,2004,19(2):251-268.

[17]Blohm MB,Hartford M,Karlson BW,et al.An evaluation of the results of media and educational campaigns designed to shorten the time taken by patients with acute myocardial infarction to decide to go to hospital[J].Heart,1996,76(4):430-434.

[18]许俊堂,胡大一.对急性冠状动脉综合征分型的看法[J].中华心血管病杂志,2001,29(5):566-568.

[19]Morrison LJ,Verbeek PR,McDonald AC,et al.Mortality and prehospital thrombolysis for acute myocardial infarction:a meta-analysis[J].JAMA,2000,283(20):2686-2692.