阿芬太尼、芬太尼、瑞芬太尼对中老年脑损伤患者脑血流动力学的影响

杨坤渹 (湖北民族学院附属民大医院麻醉科，湖北 恩施 445000)

临床常用的阿片类药物如芬太尼、瑞芬太尼在药代动力学、药效动力学上均存在明显差异，对气管插管血流动力学反应的抑制程度明显不同。本文拟研究三种阿片类药物在诱导期的等效应用对脑血流动力学的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准:(1)伤后48 h内入院。(2)行急诊开颅手术。(3)入院时格拉斯哥昏迷评分(GCS)12分。排除标准:(1)合并严重复合外伤;(2)明确既往有脑血管类疾病史;(3)术后72 h内死亡。按标准收集60例急诊颅脑损伤住院患者，其中男48例，女12例;年龄55～67〔平均(59.6±4.8)〕岁;GCS评分5～12分，平均7分，美国麻醉师协会(ASA)分级Ⅲ～Ⅳ级。主要损伤类型:急性硬膜下血肿伴脑挫裂伤37例，外伤性蛛网膜下腔出血伴脑挫裂伤14例，开放性颅脑损伤9例。随机分为阿芬太尼(AF组)、芬太尼(F组)、瑞芬太尼(RF组)，每组20例。三组病人的年龄、体重、性别比、GCS评分、麻醉诱导完成时间比较无显著差异(P＞0.05)。见表1。

1.2 方法 均采用静吸复合麻醉，开始诱导时依次推入咪达唑仑0.05 mg/kg、维库溴铵 0.1 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg。AF组予阿芬太尼30 μg/kg;F组芬太尼2 μg/kg;RF组予瑞芬太尼0.1 μg/kg，待肌松后行喉镜经口明视下气管插管，麻醉维持采用异氟烷呼气末浓度1.0 MAC、舒芬太尼5 ng·kg－1·min－1。必要时调整舒芬太尼输注速度以保障循环维持，通气条件:潮气量8 ml/kg，呼吸频率12～14次/min，维持呼气末CO2分压(PetCO2)(4.8±0.5)kPa。

1.3 监测项目 选取诱导前(T0)、阿片类药物注入后30 s(T1)、1 min(T2)、气管插管后 30 s(T3)、1 min(T4)、3 min(T5)六个时程进行监测。以诱导前作为对照。采用美国Medasonics公司生产的双通道经颅多普勒超声诊断仪(TCD)，用2 MHz脉冲探头，以双侧大脑中动脉(MCA)为靶血管，分别监测收缩峰值血流速度(Vp)、舒张期血流速度(Vd)、平均血流速度(Vm)、搏动指数(PI)和阻力指数(RI)。并同时记录六个时间的其他血流动力学指标，包括平均动脉压(MAP)、心率(HR)、PetCO2、脉搏氧饱和度(SpO2)，由Philip多功能监测仪连续监测。

1.4 统计学方法 应用SPSS11.0统计软件进行分析，计量资料以±s表示，组内比较采用重复测量数据的方差分析，组间比较采用成组t检验，计数资料比较采用χ2检验。

2 结果

组内比较:T1、T2的 MAP、HR、Vp、Vd、Vm 与 T0相比显著降低(P ＜0.01)，PI、RI显著增高(P ＜0.01);三组内 T3、T4、T5的 MAP、HR 与 T0相比无显著差异(P ＞0.05)，Vp、Vd、Vm 与T0相比降低(P＜0.05)，PI、RI增高(P＜0.05)。组间比较:T0期各组数据比较无统计学差异;与F组比较，AF组在T1～T2时期HR、MAP无差异(P＞0.05)、Vp、Vd、Vm 降低具有统计学意义，T3～T5时期无统计学差异;与F组比较，RF组在T1～T5时期Vp、Vd、Vm降低有统计学差异(P＜0.05);与AF组比较，RF组在 T1～T2时期 PI、RI增高(P ＜0.05)，T3～T5时期 Vp、Vd、Vm降低、PI、RI增高(P＜0.05);其余数据组间比较均无统计学差异。见表2。

表1 三组患者的年龄、体重、性别比、GCS评分、麻醉诱导完成时间比较(±s，n=20)

表1 三组患者的年龄、体重、性别比、GCS评分、麻醉诱导完成时间比较(±s，n=20)

指标 F组 AF组 RF组37±5 40±10 36±8男/女(n) 15/5 17/3 13/7体重(kg) 72.4±8.2 80.7±12.1 77.6±9.1 GCS评分 8.7±3.2 7.8±5.0 8.4±4.8麻醉诱导时间(min)年龄(岁)6.4±2.1 7.1±1.9 6.8±2.4

表2 三组患者在诱导期间血流动力学数据比较(±s，n=20)

表2 三组患者在诱导期间血流动力学数据比较(±s，n=20)

与T0比较:1)P＜0.05，2)P＜0.01;与F组比较:3)P＜0.05;与AF组比较:4)P＜0.05

指标 组别 T0 T1 T2 T3 T4 T5 Vp(cm/s) F组 88.7±17.4 60.1±12.32) 54.5±12.82) 67.2±14.71) 69.3±11.91) 62.8±17.21)AF组 88.2±18.1 53.8±13.52)3) 47.6±13.22)3) 65.7±15.81) 68.6±13.31) 64.8±16.91)RF组 89.4±20.0 47.7±11.62)3) 33.5±12.52)3) 47.6±12.62)3) 52.4±10.92)3) 53.2±13.92)3)Vd(cm/s) F组 32.1±3.1 23.1±8.21) 21.8±9.41) 26.6±7.31) 26.8±7.41) 23.4±8.52)AF组 34.0±2.4 20.7±9.72)3) 19.6±10.62)3) 25.4±9.71) 25.5±11.51) 25.1±10.31)RF组 32.2±3.7 17.7±6.32)3) 18.5±5.22)3) 21.8±8.32)3) 20.6±5.82)3) 20.8±7.02)3)Vm(cm/s) F组 56.4±6.5 40.9±4.72) 36.4±5.42) 42.4±6.91) 41.7±5.81) 41.6±5.31)AF组 57.1±5.3 36.6±5.12)3) 35.8±6.42)3) 42.4±7.02) 41.8±6.82) 42.7±6.22)RF组 59.7±6.2 33.4±4.82)3) 31.9±5.12)3) 36.8±4.72)3) 34.4±5.12)3) 33.9±6.22)3)PI F组 1.97±0.37 2.35±0.331) 2.47±0.471) 2.44±0.521) 2.37±0.491) 2.34±0.501)AF组 1.90±0.36 2.32±0.781) 2.35±0.681) 2.38±0.421) 2.40±0.411) 2.40±0.321)RF组 1.95±0.32 3.21±1.022)3) 3.41±0.882)4) 3.12±0.972)4) 3.24±0.822)4) 3.35±0.802)4)RI F组 0.78±0.20 1.34±0.131) 1.27±0.211) 1.26±0.251) 1.27±0.331) 1.27±0.481)AF组 0.82±0.16 1.46±0.331) 1.47±0.411) 1.28±0.501) 1.27±0.581) 1.32±0.461)RF组 0.81±0.22 2.31±0.442)4) 2.64±0.372)4) 2.45±0.412)4) 2.44±0.502)4) 2.32±0.472)4)HR(次/min) F组 98±34 77±212) 71±182) 99±29 94±28 97±18 AF组 102±28 75±222) 69±192) 96±31 94±30 99±17 RF组 102±29 76±282) 72±142) 93±33 97±31 94±19 MAP(mmHg) F组 78.5±20.4 66.4±13.12) 58.7±11.72) 81.4±17.6 79.7±19.1 84.4±16.7 AF组 81.2±20.2 62.2±12.42) 53.9±10.12) 79.6±14.2 80.6±22.2 80.7±14.1 RF组 77.5±18.7 61.5±11.52) 51.8±12.12)75.5±15.7 78.8±17.7 76.5±18.1

3 讨论

颅脑损伤患者及时进行血肿清除与减压手术是挽救患者生命的重要治疗手段之一。有文献报道吸入麻醉时脑血流速度升高;静脉麻醉诱导时脑血流速度降低，气管插管时脑血流速度升高，插管后麻醉维持时流速又逐渐降低，拔除气管插管后脑血流速度明显升高〔1〕。Fischer等〔2〕发现全静脉麻醉可显著降低脑血流速度，这与本文的结果一致。其中全麻的诱导期为全身麻醉中最重要的环节，气管插管的应激反应是全麻诱导的一个潜在的危险因素，气管插管会引起体内儿茶酚胺浓度迅速升高，血压、心率迅速升高，诱发心肌缺血和心律失常，对于合并心脑血管疾病患者危险性更大。

本研究结果显示阿片类药物能够显著降低脑血流速度，降低程度一方面受到阿片类药物临床剂量的影响，另一方面不同种类的药物对脑血流速度产生的影响不同。瑞芬太尼作为强效阿片类药物对于脑血流速度的影响最为显著，阿芬太尼次之，芬太尼的影响相对较小。通常脑血流速度变化能准确反映脑血流量之变化，故麻醉中可利用TCD监测血流速，评估脑血管自动调节功能〔3〕。组织血流量等于血流速率乘以血管的截面积，即血流量与血流速率呈正比，经颅多普勒测定的MCA血流速率与脑血流量(CBF)成比例变化，并能反映CBF的改变。当TCD监测脑血流速度下降超过40%时，会引起脑缺血性损害〔4〕。在本研究中，RF 组在诱导期 T1、T2、T3的 Vp、Vm 下降程度超过了40%，在理论上具有潜在的脑缺血发生的可能性。然而在住院期间并未发现RF患者由于脑血流速度的下降而导致的其他继发脑损害。

PI与RI均是反映颅内血管弹性、顺应性和血管阻力的指标，当PI或RI升高时，提示脑血管阻力增加、脑灌注下降、CBF减低等脑血管病理生理改变。脑血管阻力增加，可能是因脑代谢率降低，氧耗减少，通过脑血管自动调节机制，使血管阻力增加，减少CBF，使氧供与氧耗平衡。然而Czosnyka等〔5〕认为当ICP＞25 mmHg并且MAP＜75 mmHg或者＞125 mmHg时脑自动调节功能开始紊乱。本文试验中三组患者在诱导期MAP均低于75mmHg，此时PI、RI的升高也可能来源于低CPP导致自动调节失代偿，增大脑血管阻力、降低脑血管弹性与顺应性。RF组在诱导期间PI、RI的显著增高较芬太尼与阿芬太尼更为明显，故临床上应用瑞芬太尼应在用量上更为谨慎。

1 Bruder N，Pellissier D，Grillot P，et al.Cerebral hyperemia during recovery from general anesthesia in neurosurgical patients〔J〕.Anesth Analg，2002;94(3):650-4.

2 Fischer M，Moskopp D，Nadstawek J，et al.Total intravenous anesthesia using propofol and alfentani as compared to combined inhalation anesthesia reduces the flow velocity in the middle cerebral artery.A Doppler sonographic study〔J〕.Anaesthesist，1992;41(1):15-20.

3 张雄伟，吴尔东，吴积垌.临床经颅多普勒超声学〔M〕.北京:人民卫生出版社，1998:257.

4 Spencer MP，Thomas GI，Nicholls SC，et al.Detection of middle cerebral artery emboli during carotid end-arterectomy using transcranial Doppler ultrasonography〔J〕.Stroke，1990;21(3):415-23.

5 Czosnyka M，Smielewski P，Piechnik S，et al.Cerebral autoregulation following head injury〔J〕.J Neurosurg，2001;95(5):756-63.