ICU呼吸机相关性肺炎的病原学及其药敏分析

郭 静，尚明煦，刘 龙

(北京市第六医院，北京100007)

重症监护病房(intensive care unit，ICU)多以危重患者为主，包括:严重创伤、大手术者，需要心肺复苏者，呼吸困难者;器官、脏器衰竭者，重症休克、败血症者;需要器官移植者［1］。呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)患者是重症患者中主要的死亡因素，但随着疾病的变迁、广谱抗生素及肾上腺素的广泛使用，多数患者中出现以呼吸道为主的致病菌、致病性、耐药性的变化［2］。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取北京市第六医院2007年3月至2011年9月收治的VAP患者281例以及医院获得性肺炎患者293例的临床资料。其中男315例，女259例，年龄60～88岁，体温在38.5℃以上者占73%，血白细胞＞10×109/L占66%，X线显示所有患者有片状密度增高影。将ICU-VAP患者281例作为观察组，医院获得性肺炎患者293例作为对照组，两组患者在平均年龄、疾病程度等方面比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性(表1)。

1.2 标本采集 对于所有伴呼吸困难的患者，建立人工呼吸道，以利于呼吸，其中气管切开17例，气管插管改切开23例，经口气管插管8例，其他气管插管9例。可以自行咳痰的患者，保留清晨第一口深痰，量≥1 mL共307例，对于无法自行咳痰的患者，先对口腔进行冲洗，在无菌操作的基础上，运用无菌吸痰管吸取痰液，通过纤维支气管镜对呼吸道深部痰液进行吸取109例。在患者入院后第2天清晨进行痰液标本采集，即刻送检。

1.3 检查方法 对标本中脓性部分进行涂片、染色、筛选，标准为在低倍视野下鳞状上皮细胞＜10个、多核细胞＞25个，或鳞状上皮细胞/多核细胞＜0.4。筛选完毕后进行接种(血平皿、中国蓝平皿)，行细菌培养。对非典型病原体行颗粒凝集法检测。对常规病原体按照出现一株或者血培养出现有意义的致病菌就认为其为致病菌阳性。耐药性检查按照2004年美国临床实验室标准化委员所指定的相关规则对其进行判断及解释［3］。

表1 两组一般临床资料比较

1.4 统计学方法 应用SPSS 14.0软件对数据进行统计分析，计量资料用(±s)表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者超广谱β内酰胺酶检查率比较，观察组检出率为59.0%，对照组检出率为51.6%，差异无统计学意义(χ2=2.6296，P ＞0.05)。两组患者的致病菌分布比较，见表2。观察组所有患者的耐药性结果提示，ICU-VAP患者所分离出的铜绿假单胞菌对头孢曲松、亚胺培南、氨苄西林、头孢唑林、哌拉西林均有较高的敏感性，金黄色葡萄球菌对万古霉素、氨苄西林、头孢唑林有较高的敏感性(表3)。

表2 两组患者致病菌分布的比较

表3 观察组分离到的主要致病菌及其药敏结果(敏感菌株/检出致病菌株)

3 讨论

ICU-VAP是ICU行机械通气维持患者病情的最主要的并发症，有文献曾报道［4-5］，ICU内的肺炎患者病死率较高，在细菌耐药方面也显著高于普通病房患者。为观察ICU呼吸机相关性肺炎的病原学及其耐药性特点，因此根据药敏试验，选取合适的抗生素，全面防治VAP，促进患者恢复。

为观察VAP的发生，研究发现［6-7］引起VAP发生的相关性因素主要包括:①患者自身营养状况、抵抗力低下;②外界环境、空气以及手术人员和相关器械的污染;③纤维支气管镜、人工呼吸道的建立以及口腔内定植菌的误吸;④抗生素、激素、H2受体阻滞剂的滥用，导致菌群、胃酸失调，引起胃肠道细菌的寄生和移位。Restrepo等［8］指出随着呼吸道、腺体的改变，体内分泌物及异物未能排出，加上定植于咽部的条件致病菌的误吸，直接引起肺部的感染。该项研究结果显示，在VAP中主要致病菌为G－球菌，占60.0%，以铜绿假单胞菌为主。而药敏试验的结果显示，铜绿假单胞菌对头孢他啶、亚胺培南最为敏感，其他G－球菌对亚胺培南、第3代头孢类敏感，G+球菌对万古霉素敏感。结果表明，针对不同的致病菌，选择敏感度高的抗生素是治疗和预防VAP的基本原则。然而在临床中，在选用抗生素时，起初往往不能立刻得到药敏试验的结果，因此前期必须结合临床的经验、当地使用抗生素的耐药情况，有经验地去选择较为合理的抗生素。对于VAP患者，首选第3代头孢菌素、氟喹诺酮类，用药时多采用联合用药的原则，避免耐药现象较早地出现。同时还需加强患者自身的身体状况，提高患者的自身免疫力，当其耐药性结果出来后，针对致病菌的耐药性选择合适的药物进行治疗，以提高疗效。该项研究中，引起VAP的主要致病菌基本相似，多以存在于呼吸道的条件致病菌为主，因此在使用抗生素时还应注意以下几点:①注意对纤维支气管镜、雾化器、吸引器的消毒管理，建立人工呼吸道、纤维支气管镜的使用、雾化、吸痰等操作时必须在严格无菌术的条件下进行;②监护室医护人员应严格要求消毒、隔离操作，术前术后都应做好消毒处理;③提高患者自身抵抗力，做好肠道去污染的预防性方案，应加强抗生素使用的管理要求，合理使用抗生素;④对于症状稳定的患者，为减少ICU的治疗时间，在安全可靠的前提下，及时进行脱机。

综上所述，对于所有院内获得性肺炎患者，及时进行痰液标本的采集以及相关的药敏试验，一般于入院第2天清晨进行痰液采集，后期根据耐药性选择敏感的抗生素可降低耐药和变异的发生率，改善患者的疗效。该项研究中所得出的我院内VAP致病菌的分布情况以及药敏试验的结果，将会对我院今后治疗VAP患者提供相应的参考，大大改善ICU患者的治疗效果，值得临床上进一步研究和推广。

［1］赵玉，冯小芳.新生儿重症监护室呼吸机相关性肺炎危险因素及预防［J］.中国误诊学杂志，2011，11(33):8107-8108.

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［6］李茜，孙仁华，陈敏华.重症监护病房呼吸机相关肺炎病原学及危险因素分析［J］.中华医院感染学杂志，2009，19(24):3338-3340.

［7］刘中华，刘国平，贺志文.呼吸机相关性肺炎32例临床分析［J］.中国医药导报，2011，8(27):163-164.

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