经皮冠状动脉介入联合替罗非班治疗老年急性心肌梗死44例

徐 峰 于海侠 陶斯阳 刘金尧 杨学成

(中国医科大学附属第一医院心血管内科，辽宁 沈阳 110001)

急性心肌梗死(AMI)不仅死亡率高，也有极大的可能性导致患者残疾〔1，2〕。近年来，AMI治疗的首选方法是经皮冠状动脉介入手术(PCI)，但同时也存在着急性和亚急性支架内血栓、灌注损伤及无复流发生等风险，手术中使用Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂收到了很好的临床疗效，但在老年患者中的应用，尤其是如何评价出血的风险和收益，仍然存在一定的争议。本文观察PCI联合替罗非班治疗AMI的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年2月至2010年10月在本院心内科确诊并进行治疗的AMI患者69例，男41例，女28例，年龄65～86〔平均(69.5±8.5)〕岁;所有患者均符合 AMI入选标准;将69例患者随机分为对照组和治疗组，对照组25例，男17例，女8例;治疗组44例，男24例，女10例，两组患者年龄、性别比、病史及病情程度等一般资料具有可比性(P＞0.05)。

入选标准:①年龄在65岁以上;②符合AMI的诊断标准〔3〕;③血小板计数 ＞100 000/mm3，④如伴有心源性休克、重度贫血、严重左心功能不全、凝血功能障碍性疾病、血小板疾病、有活动性出血者、严重未得到控制的高血压及严重肝肾功能障碍患的患者排除;⑤患者和家属知情同意。

1.2 治疗方法 对照组:患者入院即作心电图，评价心功能，明确发病时间，在手术前嚼服肠溶阿司匹林和氯吡格雷，剂量均为300 mg，再进行PCI。治疗组:在对照组的基础上，术中注射盐酸替罗非班，按10 μg/kg注射，尽量控制在3 min左右注射完毕，继而以 0.1 μg·kg－1·min－1由静脉微量泵维持泵入至术后24～72 h。

两组术后均转入循环系统危重监护病房(CCU)，给予常规剂量阿司匹林及氯吡格雷口服，另外给予低分子肝素皮下注射，早晚各一次。

1.3 观察指标 ①在PCI术前、术后观察相关血管梗死后溶栓疗法(TIMI)血流情况;②术后1 w左心室射血分数(LVEF);③出血并发症;④30 d内主要心血管事件(MACE)，包括心肌梗死、心绞痛、死亡、再次PCI治疗、再次冠心病住院治疗及脑卒中。

1.4 统计学方法 应用SPSS17.0统计软件进行分析，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组冠状动脉血流速度(CTFC)及PCI手术前后TIMI的血流情况 治疗后，与对照组相比，治疗组CTFC更快(P＜0.05);而在PCI手术前，治疗组与对照组TIMI差异无统计学意义(P＞0.05)，PCI手术后治疗组 TIMI高于对照组(P＜0.05)。见表1。

表1 两组CTFC及PCI手术前后TIMI的血流情况比较

2.2 两组出血并发症、LVEF及MACE指标情况对比 术后两组标比较，出血并发症:对照组2例(8.0%)，治疗组4例(9.1%)，两组差异无统计学意义(P＞0.05);LVEF:治疗组〔(55.8±3.0)%〕高于对照组〔(50.3±2.5)%〕(P＜0.05);MACE:对照组5例(20.0%)，治疗组2例(4.5%)，具有统计学差异(P＜0.05)。

3 讨论

AMI主要是由于心肌缺血严重所导致心肌出现急性坏死。在临床上直接表现为持久胸痛、心律失常、心肌功能衰竭、急性循环功能障碍及心源性休克〔4〕。目前治疗AMI的原则主要是迅速行再灌注治疗，维持、保护和恢复心脏功能，进而挽救濒死心肌。而现在目前公认的PCI治疗能较快地恢复心肌再灌注，改善心脏功能〔5〕。由于AMI患者的冠状动脉内不稳定斑块破裂出血导致血栓，直接造成冠脉狭窄，老年患者年龄老化引发的这一因素更为明显，所以病发率更高。因此，即使PCI治疗是公认最佳的治疗手段，但是在进行PCI治疗的时候，血栓因脱落或者血小板聚集等原因导致众多的并发症出现，直接影响术后的恢复，也就降低了手术的质量;同时老年患者又是出血的高风险人群，如何平衡更好改善血流、预防急性和亚急性血栓形成以及出血之间的关系，仍然存在诸多争议。

本文应用到替罗非班，替罗非班属于一种速效、短效、选择性高、非肽类的血小板糖蛋白受体的可逆性拮抗剂，主要作用与血小板膜上糖蛋白受体结合，从而占据了血小板上的结合位点，使血小板糖蛋白受体不能与凝血因子结合，阻碍了血小板的聚集，有效地避免了血小板形成血栓，减轻负荷量，从而降低了术后并发事件的发生〔6〕。替罗非班还能抑制血小板激活过程中所释放的大量缩血管物质和炎性因子如CD40L等，减轻梗死相关血管的收缩状态和炎性反应，从而改善梗死相关血管血流〔7〕。有关研究表明，替罗非班应用于急性冠脉综合征、冠脉介入治疗术后的血栓形成、无血流现象取得的临床疗效较好，加用替罗非班可以更彻底的抑制血小板聚集，减少血栓负荷和继发的远端栓塞，有助于真正恢复冠状动脉血流和心肌组织灌注，从而有效减少经皮冠状动脉介入手术患者术中血栓的形成〔8，9〕。

总之，本研究中治疗组PCI联合应用替罗非班的治疗效果优于对照组，未见明显的急性期严重出血。因此，PCI联合应用替罗非班治疗老年AMI的临床效果良好，胜于单用PCI治疗，为临床PCI与替罗非班的联合应用提供了有效和安全的依据。

1 王 珠，王 武.介入联合冠脉注射替罗非班治疗急性心肌梗死的临床观察〔J〕.山东医药，2011;51(52):100-1.

2 苏振琪，袁争百，兰春虎.急诊经皮冠状动脉介入治疗急性心肌梗死应用替罗非班的临床研究〔J〕.中华临床医师杂志，2010;4(6):832-3.

3《中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志》编辑委员会.经皮冠状动脉介入治疗指南〔J〕.中华心血管病杂志，2002;30(12):707-18.

4 蒋作锋，黄伟光，赵 强，等.急诊介入联合替罗非班治疗老年急性ST段抬高心肌梗死患者的疗效观察〔J〕.齐齐哈尔医学院学报，2010;31(12):1873-5.

5 魏水生，张 斌，靳立军，等.急性心肌梗塞急诊冠脉介入治疗的临床分析〔J〕.中国热带医学，2007;7(3):389-90.

6 董 鹏，王 斌，李 镝，等.替罗非班在急诊经皮冠状动脉介入术中抗血栓作用的疗效及安全性〔J〕.实用心脑肺血管病杂志，2007;15(2):102-3.

7 张红雨，王佩显，曹艳君，等.替罗非班在急性心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗中的应用〔J〕.临床荟萃，2010;25(1):70-2.

8 杨新春，张大鹏，王乐丰，等.冠状动脉内应用国产替罗非班对急性ST段抬高心肌梗死急诊介入治疗后心肌灌注和临床预后的影响〔J〕.中华心血管病杂志，2007;35(6):517-22.

9 周 浩，黄伟剑，吴高俊，等.冠脉内注射替罗非班对急性心肌梗死急诊介入治疗 ST段回落的影响〔J〕.心脑血管病防治，2011;11(1):4-6.