两种方法配制破伤风抗毒素皮试液的皮试结果对比

张小燕 邓国权 林 漓 黄仲甜

1.广东省江门市人民医院注射室，广东 江门 529000；2.广东省江门市人民医院质控科，广东 江门 529000

通过注射破伤风抗毒素获得被动免疫是目前预防和治疗破伤风经济的常用方法。在临床实际工作中，破伤风抗毒素试验阳性率高。另外因为药物过敏反应引发的医疗纠纷对小医院造成严重打击，周边的小医院转介大量的破伤风抗毒素（TAT）皮试阳性的患者到我院进行脱敏治疗，进一步升高破伤风抗毒素试验阳性率。脱敏注射治疗时间长达80 min，不仅给患者造成了痛苦，同时增加护理人员的工作量。我院注射室就TAT阳性率偏高的问题从2010年6月开始对TAT皮试液配制进行了一些临床研究，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年6月～2011年11月门诊外伤医嘱TAT注射患者 947例，其中，男 586例，女 361例，年龄 2～71岁，平均43.7岁。因为酒精过敏的患者无法测量红晕的范围，所以排除75%酒精过敏 （注射前对称消毒前臂掌侧下端，20 min后两侧消毒范围对称性片状红肿）的患者108例。因为有学者提出12 h内曾喝酒会明显增加TAT皮试的阳性率[1]，成为本组研究的重大干扰因素，所以排除12 h内曾经饮酒的患者46例，因为组胺H1受体与Ⅰ型变态反应（过敏反应）的关系较为密切，所以排除48 h内曾使用H1受体阻断药患者10例，实际研究人数为783例。本研究经江门市人民医院伦理委员会同意通过，所有研究患者均签署知情同意书。

1.2 方法

①我院过去18个月使用中国生物技术集团公司厂生产的TAT试液，规格为 1 500 IU/支（0.65～0.7 mL/支）。使用山东威高集团医用高分子制品股份有限公司的1 mL注射器，经测量针头加注射器线接口的死腔容积约为0.07 mL[2]（用注射器抽吸液体到0.93 mL，然后空吸，抽动活塞到1 mL，液体的针头端刚好处于刻度0的位置，所以判断针头加注射器线接口的死腔容积约为0.07 mL）。把主诉在外院皮试阳性后被转介我院进行脱敏的116例患者的皮试结果设为第1组。第2组采用实验方法配制TAT皮试液对第1组116例进行皮试，并将第1组与第2组进行同体对比。余下667例患者按月份奇偶数日分为第3组和第4组：把奇数日的患者设为第3组，按教科书传统方法配制皮试液进行皮试；把偶数日的患者设为第4组，采用采用实验方法配制皮试液进行皮试。把第3组和第4组配对作异体对比。教科书传统TAT配制方法：直接用1 mL注射器直接吸0.1 mL TAT原液，加入生理盐水至1 mL[3]。实验方法：第一步抽吸1 500 IU TAT原液并加生理盐水至约0.93 mL，加上针头与注射器的死腔0.07 mL刚好1 mL；第二步用另外的1 mL注射器抽吸生理盐水到约0.83 mL，最后从配好的1 500 IU/mL的TAT中抽取药液到约0.93 mL，加上死腔0.07 mL刚好1 mL。用75%酒精对称消毒双侧前臂掌侧下段（目的是排除酒精皮肤消毒过敏的患者），在其中一侧皮内注射0.1 mL TAT试液。②教科书传统方法配制TAT皮试液含量：1 mL皮试液TAT含量=1 500 IU÷实际 1支 TAT原液量×（0.1 mL+死腔容量）÷（1 mL+死腔容量）。本研究实验方法配制TAT皮试液含量：1 mL皮试液 TAT 含量=1 500 IU÷（0.93 mL+死腔容量）×（0.93mL﹣0.83 mL）÷（0.93 mL+死腔容量）。从表1可以看出教科书传统配制方法的TAT皮试液浓度显著高于教科书所要求的15 IU/0.1 mL。③皮试后结果评判标准。阴性：局部皮丘无变化，全身无反应；阳性：局部皮丘红肿硬结，直径大于1.5 cm，红晕超过4 cm，有时出现伪足、痒感[2]。

表1 两种TAT皮试液配制方法

1.3 统计学方法

应用SPSS 18.0软件包进行统计学处理，计数资料采用百分率表示，组间对比采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

从表2可见对外院的TAT皮试阳性患者在我院使用实验方法配制TAT皮试阳性率为61.21%，以此推测外院皮试的假阳性可能为38.79%。两者比较差异有高度统计学意义（χ2=55.82，P＜0.01）。从表3可以看出采用教科书所述的传统方法配制TAT皮试液进行皮试阳性率为27.22%；采用实验方法配制TAT试液TAT的阳性率为17.30%。实验方法配制皮试液可以显著降低TAT皮试的假阳性率。两者比较差异有高度统计学意义（χ2=9.32，P ＜ 0.01）。 第 2、3、4 组 TAT皮试阴性患者一次性肌内注射全量TAT后均没有出现过敏症状。

表2 来自于同一个体的对比（例）

表3 来自于不同个体的对比（例）

3 讨论

表2显示同一患者在我院接受实验方法配制TAT皮试液进行皮试的阳性患者显著减少38.79%，显示实验方法配制TAT皮试液可能减少同一个体的TAT皮试的假阳性率。表3显示采用实验方法可能显著降低随机个体TAT皮试的阳性率，排除假阳性。第3、4组患者为不同个体对比，可能存在不同个体敏感性的偶然集中率的干扰，但差异有高度统计学意义（P ＜ 0.01）。

破伤风抗毒素是破伤风类毒素免疫马的血浆经胃酶消化后用盐析法制得的抗毒素球蛋白制剂，破伤风抗毒素制剂含有大量异体蛋白质，所以在皮内注射过程中，其胶体渗透压可迅速吸引组织液中的水分进入皮丘内。根据药物过敏反应与药物剂量无关[4]，高浓度TAT试液可能是因为蛋白质胶体渗透压增高而增加TAT的假阳性率。根据《中国药典》（3部）[4]中关于破伤风抗毒素规程的规定，生产3年效期的预防用破伤风抗毒素，所含破伤风抗毒素效价应不低于2 000 IU/mL，根据以上规定，每支标示为1 500 IU的破伤风抗毒素，则分装实际装量应<1mL/支。实际情况与教科书1 500 IU/mL不符。所以，配制皮试液第一步应先把TAT配成1 500 IU/mL。经测量我院现行使用1 mL注射器枕头和注射器衔接处死腔[2]为0.7 mL，如果按教科书方法，先抽吸0.1 mL TAT，因死腔因素存在，实际抽吸量为约0.17 mL，这种操作方法会造成TAT皮试液浓度显著增高。所以配制皮试液第二步先抽吸生理盐水约0.83 mL，再抽取1 500/mL TAT吸到约0.93 mL，加上死腔，配好TAT皮试液正好1 mL。实验组配出试液实际最接近教科书150 IU/mL的标准[1]。有学者报道注射TAT过敏性休克率为（0.5～2）/10万，因TAT过敏而死亡的人数与破伤风死亡人数相近[5]。有的医院已经对阳性患者采用破伤风免疫球蛋白替代破伤风抗毒素避免严重过敏反应导致医疗纠纷。较精确的破伤风抗毒素皮试液配制，可以减少假阳性，避免不必要的破伤风免疫球蛋白的使用，减轻患者医疗负担。注射TAT而发生严重的过敏反应不多见，临床上有的护士根据经验自行放宽TAT的评判标准[6]，主观认定假阳性。这种做法缺乏科学的理据支持，存在医疗风险隐患。严重的TAT过敏反应甚至死亡时有报道。在临床工作中应警钟长鸣，不能贪图方便而违规操作。准确配制TAT皮试液显著减少假阳性个案，而且没有违反法律法规。

较精确配制TAT皮试液可显著减少假阳性的几率，缩短患者治疗时间，免除假阳性患者接受反复脱敏注射的痛苦，减少患者医疗费用，减轻护理人员的工作，所以此方法值得商讨和推广使用。本次统计中75%酒精过敏患者高达11.4%，无法观察红晕范围，对试敏结果的判断带来困难，所以在观察结果时排除了酒精过敏的患者。如何更合理恰当处理这一问题是目前需要研究的另一课题。

[1]杨赛，王东梅.酒精对破伤风皮试结果判断的影响[J].中国实用神经疾病杂志，2009，12（24）：62.

[2]梁芳.配制破伤风抗毒素皮试液的小窍门[J].护理实践与研究，2009，6（01）：59.

[3]李小寒，尚少梅.基础护理学[M].北京：人民卫生出版社，2006：6.

[4]国家药典委员会.潘正安.中华人民共和国药典[M].北京：化学工业出版社，2005：141.

[5]王季武.传染病学[M].上海：科学技术出版社，1979：524.

[6]曹娅红.破伤风抗毒素皮试分析[J].现代中西医结合杂志，2010，19（8）：978.