显微内窥镜下髓核摘除术治疗双节段腰椎间盘突出症18例

宋红浦 刘 建 张晓文 张 春

(浙江省立同德医院,浙江 杭州 310012)

1997年Foley和Smith首次报道了内窥镜下腰椎间盘切除术(microendoscopic discectomy,MED)后,因其创伤小、出血少、术后恢复快等优点而被广泛应用[1]。2005年3月～2010年5月作者应用椎间盘镜对 18例双节段腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation,LDH)患者进行了MED手术,获得了满意疗效,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 18例中男11例,女7例,年龄21～55岁,平均36岁,病程 3～24个月,平均8个月,均经保守治疗无效。临床表现为∶(1)主要症状∶腰痛伴下肢放射痛或麻木,累及同一肢体症状12例,不同肢体症状6例；(2)阳性体征∶腰椎棘突间及椎旁压痛,小腿前外侧、足背、足底皮肤痛觉减退,足拇伸肌力下降,膝跟腱反射减弱或消失,直腿抬高试验(+)等。

1.2 影像学检查 所有患者术前均行腰椎正侧位及动力位X线、CT、MRI检查,影像学检查结果如下∶(1)椎间盘突出部位∶L4/5+L5/S1共16例,L3/4+L4/5共2例；(2)椎间盘突出类型∶中央型6个,中央旁侧型28个,侧方型2个,其中椎间盘游离3例,合并有侧隐窝狭窄4例。检查结果和临床症状体征符合,腰椎动力位片显示无明显腰椎不稳。

1.3 方法 连续硬膜外麻醉,患者俯卧位于手术台腰桥上腹部尽量悬空,C型臂X线机定位病变椎间盘并标记,在病变椎间隙平面的棘突中线旁开1.0cm处插入导针,再次透视确定间隙正确后,置入逐级扩张套管,蛇形臂固定工作通道,安装椎间盘镜镜头和冷光源,调整焦距及视野方位,在监视器下操作。利用双极电凝、髓核钳清除椎板外软组织后,酌情咬除上位椎体椎板下缘及关节突内侧部分骨质,剥离和咬除黄韧带,轻轻剥离神经根周围的粘连,牵开并保护硬膜囊及神经根,显露突出的椎间盘,用尖刀切开后纵韧带及纤维环,髓核钳去除髓核组织,沿神经根探查神经根管,若合并有侧隐窝狭窄,则潜行切除侧隐窝内增厚的黄韧带和增生的骨质,扩大神经根管,确认神经根已充分松解,冲洗椎间隙残留髓核组织碎片,彻底止血,拔除工作通道。根据本组病例需要,完成主要症状责任椎间盘MED后,再作另外一皮肤切口,同样方法进行另一节段MED。最后放置引流皮片,逐层缝合关闭切口,无菌敷料覆盖。术后常规应用抗生素1～2天,甘露醇、地塞米松、甲钴胺等药物对症治疗,卧床时指导早期直腿抬高锻炼,3天后根据患者腰腿痛恢复情况佩戴腰围下地活动,术后10天切口拆线,术后1个月内避免弯腰负重。

1.4 观察指标 观察并记录手术时间、术中出血量及术后并发症,出院后定期门诊随访,疗效评定按照Nakai分级[2],优∶症状和体征消失,恢复正常工作活动；良∶症状和体征明显消失,劳累后偶有腰痛或下肢酸胀感,恢复工作；可∶症状或体征明显改善,遗留轻度腰痛或下肢不适,可恢复适量工作及活动；差∶症状或体征无明显改善,不能从事正常工作与生活。

2 结 果

2.1 临床结果 本组手术时间60～100分钟,平均(70±10)分钟,术者出血量50～300mL,平均(100±50)mL,术中并发硬膜外静脉丛损伤出血2例,术后切口皮肤浅层感染1例,经换药后好转愈合。18例均获随访,随访时间8～24个月,平均12个月。本组疗效优12例,良4例,可2例,手术优良率为88.9%。2.2 典型病例 患者,男 21岁,大学生,因“腰痛伴左下肢放射痛2年,加重3月”入院。查体∶L5、S1棘突旁压痛,左小腿前外侧、足背、足底皮肤痛觉减退,左足拇伸肌力下降,左跟腱反射消失,左直腿抬高实验30°,CT及MRI检查提示L4/5+L5/S1椎间盘突出(图 1a、1b、1c),术前诊断∶L4/5+L5/S1椎间盘突出症。入院后完善检查,行连续硬膜外麻醉下椎间盘镜L4/5+L5/S1髓核摘除术,术中发现主要责任节段在L4/5椎间盘,可见巨大髓核脱出,髓核摘除后神经根松解充分,术后恢复良好,手术切口愈合好(图1d)。

图1 a 患者,男,21岁,术前MRI示L4/5,L5/S1椎间盘突出

图1 b 患者,男,21岁,术前CT示L4/5巨大椎间盘脱出

图1 c 术前CT示L5/S1椎间盘中央型突出

图1 d 术后手术切口愈合良好

3 讨 论

3.1 双节段LDH的诊断 多节段(≥2个)腰椎间盘突出症在临床中并不少见,最常见节段为L4/5+L5/S1,文献报道多节段腰椎间盘突出发生率为3%～48%[3_4],如此大的悬殊是因为常把影像学诊断与临床诊断混淆,影像学上有多节段椎间盘突但临床上并非每个椎间盘突出均会压迫神经根出现症状。故术前诊断必须把病史、临床表现和影像学检查结合起来,才能确定主要责任椎间盘。有作者认为MRI对多间隙腰椎间盘突出的诊断敏感性高,动态MRI能对多间隙腰椎间盘突出及其主要致病间隙进行准确分型、定位[3]。

3.2 MED手术方案 关于多节段性腰推间盘突出症手术方案的制定,临床上尚有争议,传统的开放性手术方法有椎板开窗髓核摘除、半椎板切除减压等,后柱结构破坏越多对脊柱的稳定性影响越大,从而影响中远期疗效。目前针对多节段腰椎间盘突出症患者,MED技术的可选方案有[5_6]∶(1)对引起同侧下肢症状的相邻椎间盘突出如L4/5+L5/S1,可以在一个切口内或相邻两个切口通过上下移动工作管道分两次完成髓核摘除术,前者对医生的操作要求较高不适合初学者；(2)对引起不同侧下肢症状的相邻椎间盘突出,先处理症状严重一侧,可以取棘突中线的切口先完成症状较重一侧的椎间盘髓核摘除术,然后利用皮肤移动性或适当延长切口重新置入扩张管完成对侧髓核摘除术；(3)对跳跃性椎间盘突出患者如L3/4+L5/S1,适宜用两个不同切口分别完成MED手术,优先处理症状严重的节段。作者认为不管采取一个或两个切口,都必须强调对肌肉软组织、神经根的保护及尽量避免过多切除椎板及关节突骨组织,以保护腰椎的稳定性。

3.3 MED并发症防治 MED虽然具有创伤小、出血少、术后恢复快等优点,但仍有一些并发症如∶椎管内静脉丛出血、硬脊膜破裂、定位错误、髓核遗漏、神经根损伤、术后椎间盘炎等[1,6]。本组手术并发硬膜外静脉丛损伤出血2例,术后切口皮肤浅层感染1例,经换药后好转愈合。与单节段MED手术相比,多节段腰椎间盘突出症MED手术需要多次放置通道,延长了手术时间,从而增加感染风险。因此术者须操作熟练,作者体会对双节段LDH行MED手术,需注意以下几点∶(1)应选择典型症状、临床表现和影像学基本符合,术前定位把握较大的患者进行手术,术中在工作管道放置后应再次透视以确定间隙无误,防止定位错误；(2)严格遵守手术无菌原则及操作规则,术中应明确硬膜囊、神经根与椎间盘的解剖关系,并严格遵守“不见神经根不下刀”的原则；(3)镜下出血较多时应仔细止血,特别是在剥离神经根和显露椎间盘时极易损伤硬膜外静脉丛,切除椎间盘前可用双极电凝止血或冰盐水冲洗和明胶海绵、棉片压迫止血,若止血困难导致视野不清应及时转开放手术。

与传统开放手术相比,MED手术能最低程度降低医源性损伤并取得与开放手术同样的疗效。本组18例双节段LDH,作者采用两个切口完成MED手术,平均手术时间(70±10)分钟,出血量(100±50)mL,术后患者恢复较快,手术优良率为88.9%。MED手术治疗双节段腰椎间盘突出在术前定位诊断明确和手术操作熟练的基础上,辅以一定的手术技巧,可获得良好的临床疗效。

[1]周跃.椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症现状及展望.中国骨伤,2011,24(10)∶799

[2]Nakai O,Ookawa A,Yamaura I.Long-term roentgenographic and functional changes in patients who were treated with wide fenestration for central lumbar stenosis.J Bone Joint Surg,1991,73(8)∶1184

[3]欧阳甲,王宏伟,宋兴华.多间隙腰椎间盘突出的MRI诊断与治疗.中国脊柱脊髓杂志,2000,10(1)∶23

[4]彭耀庆,杨檑,江皓.显微内窥镜下治疗多节段腰椎间盘突出症的手术策略.中国脊柱脊髓杂志,2003,13(2)∶79

[5]张希标.后路椎间盘镜治疗多节段腰椎间盘突出症.中国骨伤,2009,22(4)∶295

[6]初同伟,周跃,王健,等.显微内镜经后路椎板间隙治疗特殊类型腰椎间盘突出症.中国微创外科杂志,2005,5(12)∶1012