耳后带蒂随意皮瓣贯穿法修复耳廓皮肤缺损21例效果观察

刘 全，游晓波，张家建

(四川省医学科学院·四川省人民医院整形外科，四川 成都 610072)

耳廓前面皮肤菲薄，皮下组织少，与软骨膜粘连较紧，故耳廓内肿物切除后，很难通过简单的局部组织游离一期缝合［1，2］，术后较大的缺损易造成耳廓畸形，对患者生理和心理造成较大的创伤［1］。我科2004～2011年手术切除耳廓肿瘤21例，均采用耳后带蒂随意皮瓣进行修复，取得满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共21例，男12例，女9例，年龄12～70岁。术后病理报告:脂溢性角化症6例，色素痣5例，基底细胞癌4例，乳头状瘤2例，血管瘤2例，毛囊角化并真菌感染2例。肿物部位:耳甲腔16例，耳周2例，三角窝3例。

1.2 手术方法 ①病灶切除及皮瓣设计:术前剃头备皮，通常采取局麻或全麻，仰卧患耳向上体位，常规消毒铺巾。切除肿物，尽量保留软骨及软骨膜，如肿物累及软骨，则可将受累软骨一并切除，所有术前未能定性的病变组织，切下后均须送术中冰冻检查定性，并切除病变组织彻底为止。根据缺损面积、形态及位置，用美兰在缺损相对应部位的耳后设计皮瓣，标出耳后皮瓣设计的蒂部位置及宽度，应尽量靠近耳廓后沟处及缺损部位。皮瓣面积略大于缺损面。②贯穿法旋移皮瓣:按设计切开皮肤达皮下组织深层，分离皮瓣到蒂部，操作中避免损伤真皮下血管网。在皮瓣蒂部，切除条状软骨，形成隧道，隧道应尽量宽松，与皮瓣蒂大小相近。去除皮瓣蒂部的部分表皮，将带蒂皮瓣作90～180°旋转，穿过隧道，从耳后转移至耳前，去除表皮的部分正好置放于耳软骨隧道，将皮瓣与耳廓创面对位间断缝合，油纱条做成球状适当加压包扎，使皮瓣与基底贴附紧密。耳后供瓣区根据创面大小选择直接缝合、皮瓣或植皮修复。术后静脉滴注抗生素3天。

2 结果

本组21例患者术后皮瓣存活好，无坏死，术后10天拆线。术后随访6～28个月，肿物无复发，耳廓外观及皮肤色泽良好，患者满意。典型病例治疗前后对照见图1。

图1 典型病例治疗前中后对照 a.术前;b～d.术中;e.术后即刻;f.术后2 月

3 讨论

耳廓常见的肿瘤有血管瘤、基底细胞癌、脂溢性角化症、黑痣和纤维瘤等，临床上一般将肿物与周围较大范围正常耳廓组织一并切除，耳廓内肿物切除后，由于耳廓前皮肤的特点，很难通过简单的局部组织游离一期缝合，尤其是耳廓中央耳甲腔处，组织缺损的修复较为复杂而困难，方法不多。采用耳后乳突区带蒂皮瓣修复［3］，需断蒂等多次手术完成修复，手术复杂、疗程长，患者痛苦大，如果植皮又影响美观，术后较大的缺损易造成耳廓畸形，对患者生理和心理造成较大的创伤。耳后皮肤软组织的血供主要来源于颞浅动脉和耳后动脉，颞浅动脉和耳后动脉间存在着较多的吻合支，长呈网状吻合［4］，耳后带蒂皮瓣内含耳后动脉耳支，皮肤薄，皮下脂肪少，肤色与面部皮肤相近，质地柔软，厚薄相宜，供区较为隐蔽［5］，属于封闭式血循环［6］，血供丰富，抗感染能力强，用于耳廓修复容易成活。如果耳廓缺损太大，以耳后动脉为蒂形成耳后轴型皮瓣，可修复较大范围的缺损［7，8］。

耳廓肿物术后导致皮肤缺损的修复方法很多，但目前仍无统一、有效的方法［9］。采用耳后皮瓣修复近年来也有报道，常见耳后皮瓣为带颞浅血管蒂的岛状皮瓣，具有血供可靠，操作简便，塑形灵活，继发损伤很小等特点［10］。使用耳后带蒂皮瓣贯穿至耳前修复耳廓皮肤缺损具有以下优点:①从解剖关系上看，供区与受区相邻，蒂行程短，不易受压和牵拉而引起血供障碍;②皮瓣带蒂转移角度小，蒂部去除表皮后经耳软骨贯穿隧道转移至耳前，一期完成手术，无须断蒂，患者痛苦小;③皮瓣内血运丰富，属封闭式血循环，抗感染力强，成活率高;④耳后皮肤较薄，皮下脂肪少，皮瓣易修剪塑形，肤色与耳廓接近，质地柔软，厚薄适宜;⑤耳背后组织疏松，有利于皮瓣的设计和转移;⑥手术操作比较简单，只要掌握了设计要点，方法简单易学;⑦耳背后供区隐蔽，不易发现，能满足美观的要求。因此耳廓背部带蒂皮瓣是治疗耳甲腔皮肤缺损的一种理想方法。注意事项:①常规术前检查无手术禁忌证，切除耳前病变组织，病变组织应送术中冰冻检查，直至病变彻底切除为止;②皮瓣设计时，应考虑到皮肤弹性纤维收缩后皮瓣面积变小的情况，皮瓣区皮肤应略大于缺损区，宁大勿小，以便在缝合时更容易对合;③设计皮瓣，确定皮瓣蒂部位置时，可在耳前皮肤缺损边缘，贯穿缝合两针，贯穿线两点之间作为耳后皮瓣设计的蒂部位置及宽度;④切穿耳软骨作隧道时，切口要根据皮瓣蒂的宽窄而定，尽量宽松，如张力过大，可条形切除部分耳廓软骨，避免蒂部受压，影响皮瓣血供;⑤在皮瓣的蒂部去除部分表皮，使皮瓣经隧道转移后，去除表皮的部分正好置放于耳软骨隧道;⑥注意皮瓣蒂部缝合时只缝合表皮层，勿缝合过深，以免因缝合造成蒂部血运障碍，影响皮瓣存活;⑦因耳甲凹凸不平，皮瓣移植后需要以“花生米”常规加压包扎，包扎时要松紧适宜，使皮瓣贴附基底，避免皮瓣下积血、皮瓣坏死。⑧术后第二天更换外层敷料观看皮瓣局部血运情况，以便及时发现，采取相应措施。

［1］袁兆昌，胡海波，王贝斌，等.改良耳后皮瓣修复耳廓缺损［J］.中国修复重建外科杂志，2006，20(7):742.

［2］晋培红，许枫，张如鸿，等.耳后动脉在乳突区分支的解剖学研究［J］.组织工程与重建外科杂志，2008，4(4):210-212.

［3］杨大平，郭铁芳.耳后皮瓣血管的显微外科解剖学基础［J］.中国临床解剖学杂志，2002，20(3):166-168.

［4］赵东升，赵景志，闫宝山，等.耳廓离断的显微再植与修复［J］.临床军医杂志，2012，40(1):26-27.

［5］王丹茹，章一新，钱云良，等.应用颞浅动脉耳后支皮瓣修复上耳轮缺损［J］.上海交通大学学报(医学版)，2006，26(9):1048-1050.

［6］王江允，褚玉会，张智风，等.耳后皮下组织蒂皮瓣在耳前缺损修复中的应用［J］.中国美容医学，2011，20(9):1345-1347.

［7］戴耀章，耿曼英.耳后带蒂皮瓣在耳廓缺损修复的应用［J］.河南外科学杂志，2009，15(1):32-33.

［8］Yotsuyanagi T，Watanabe Y.Retroauricular flap:its clinical application and safty［J］.Br J Plast Surg，2001，54:9-12.

［9］宋建星，白晋.耳后皮瓣一期修复耳廓内软组织缺损［J］.现代肿瘤医学，2007，27(10):1504.

［10］周明光，汤建国，范正钢.耳后带蒂肌皮瓣移植修复耳廓部分缺损［J］.中华耳鼻咽喉科杂志，2004，24(9):64.