彩色多普勒超声对下肢深静脉血栓的诊断价值

王士锋

湖北省钟祥市人民医院超声科，湖北 钟祥 431900

下肢深静脉血栓患者表现为双侧或单侧下肢肿胀、疼痛、压痛等症状，部分血栓可能会脱落，导致严重甚至危及患者生命的肺栓塞[1]。本文回顾性分析了我院83例下肢深静脉血栓病例，以探讨彩色多普勒超声对下肢深静脉的诊断价值，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2006年5月～2011年6月在我院就诊的门诊及住院患者83例，其中，男51例，女32例；年龄25～81岁，平均46岁；病程1 d～2年，病程在2周内的有45例；所有患者均有不同程度的下肢肿胀、疼痛、压痛、活动受限等临床表现，所有病例均为临床检查确诊的患者。

1.2 仪器和方法

使用韩国麦迪逊SA9900型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.5～10.0 MHz，血流与声速夹角＜60°。患者取仰卧位，先将探头置于腹股沟处找到髂外静脉，然后向头侧追踪髂静脉系统，向足侧显示股总静脉，并可见到前外侧与大隐静脉相连接，向下延伸到股总静脉分叉处，股浅静脉、股深静脉，俯卧位或侧卧位探查腘静脉及小腿深静脉。注意静脉位置及走行，观察血管内径、管壁及腔内情况，必要时加压探头，观察静脉管腔被压瘪的程度，CDFI显示静脉管腔的血流充盈及侧支循环情况，以Valsalva运动检测静脉瓣的功能，并用彩色多普勒频谱测血流速度及反流时间等。

2 结果

83例下肢深静脉血栓形成患者中，发生在左下肢53例，右下肢18例，双下肢12例，急性血栓45例，亚急性血栓27例，慢性血栓11例，血栓发生在髂静脉4例，股静脉24例，腘静脉13例，小腿深静脉20例，整个下肢深静脉22例，急性期完全性栓塞32例，部分性栓塞或经治疗后再通61例。声像图表现为：急性血栓（血栓形成2周内）形成血栓管腔明显增宽，显著大于相邻动脉，管腔内血栓多呈均匀的低回声，也可能为无回声，部分性或完全性栓塞，静脉管腔不能被压瘪，加压后静脉管腔不消失是鉴别血栓形成和正常静脉最可靠的征象[2]（图1）。值得注意的是，只有静脉管腔被完全压瘪才能排除血栓，管腔没被压瘪则可能有部分血栓。CDFI显示管腔内无血流信号或沿管壁走行的条状血流信号。亚急性血栓（血栓发生在2周～6个月）静脉管腔轻度增宽，甚至恢复正常，血栓回声较急性期增强，血栓回缩和溶解，管腔部分再通，CDFI可显示血管再通及侧支循环血流信号。慢性血栓（血栓发生在6个月以上）静脉管壁局限性或弥漫性增厚，瘢痕形成，管腔缩小，腔内血栓呈不规则斑片状、条索状强回声（图2），静脉瓣增厚，瓣尖与静脉壁粘连，瓣尖运动受限，静脉完全闭塞则形成一条强回声带。CDFI：血管再通者可探及沿管壁边缘或中央走行的线条状血流信号，频谱呈低速连续性，血流缺乏自发性，时相性，Valsalva运动或按压远端肢体后血流加速不明显或不加速，完全闭塞血管则无血流信号，其周边可探及丰富侧支血流信号，静脉瓣功能不全则表现为Valsalva运动可见明显反流信号，持续时间大于1 s。

图1 左侧股总静脉完全性栓塞（急性期静脉增宽，腔内实性低回声，无血流信号）

图2 左侧腘静脉内陈旧性血栓（慢性期静脉内径正常，腔内见条索状强回声带）

3 讨论

下肢深静脉血栓形成常见于肢体长时间不活动，创伤、妊娠和生产、恶性肿瘤等，但仍有30%左右的患者缺乏明确原因。血栓形成的三大因素[3]：①血管壁损伤，血管内膜的抗凝作用丧失，暴露的内皮下组织引起凝血；②血流缓慢，血小板和血液内凝聚物质容易在血管上聚集；③血液的高凝状态，血液内有大量促使血小板聚集或纤维蛋白形成的因子。上述三种因素中任何单一因素都不足以致病，必须是各种因素的结合，尤其是血流缓慢和高凝状态。血栓一旦形成就会引起患肢的肿胀，压痛，浅静脉曲张及色素沉着等一系列临床症状。彩色多普勒超声既能提供血管的解剖结构，同时又能提供血流动力学信息，因此可以对血栓早期诊断提供重要依据，若血栓不能及早发现和有效治疗，血栓脱落可引起肺栓塞，危及患者生命，80%～90%肺血栓栓子来源于下肢深静脉血栓[4]，所以下肢深静脉血栓的早期诊断、早期治疗对预后有重要意义。

目前对下肢深静脉血栓诊断以X线数字减影血管造影为“金标准”[5]，但其为有创性检查，容易引起过敏反应，静脉炎及变态反应等并发症，对孕妇和肾功能不全者不宜做静脉造影检查。彩色多普勒超声作为一种无创性、可重复性、无禁忌证的检查技术，能早期发现血栓的类型、大小、部位、阻塞程度，可动态观察血栓形成及再通情况，成为无创性诊断下肢深静脉的首选检查方法。血栓形成不同时期超声表现各不相同，对于下肢急性深静脉血栓形成动态观察其演变过程，评估临床疗效，有其他影像学手段不可替代的优势[6]。有报道[7]指出彩色多普勒超声对下肢深静脉血栓诊断的敏感性和特异性分别为95%和98%。

在本组83例下肢深静脉血栓形成中，左下肢血栓53例，右下肢血栓18例，左右之比为3∶1，左下肢血栓明显多于右下肢，这是因为左侧髂静脉受到腹主动脉分叉和左侧髂动脉及腹股沟韧带压迫所致[8]。本组病例中漏诊2例，一例血栓位于髂静脉内，因为患者肥胖，腹腔气体太多，超声无法显示，但是一些间接征象高度提示高位静脉血栓，如患肢肿胀，股静脉、腘静脉及小腿静脉均明显较健侧增宽，血流速度缓慢，呈自发性造影征象，血流频谱呈连续性，期相波消失，后被血管造影证实为髂外静脉完全性栓塞。另一例为胫后静脉血栓，小腿深静脉成对伴行于同名动脉两侧，本病例为成对出现的小腿静脉血栓，发现其中一支血栓而忽略了另一支，造成漏诊，后经血管造影证实为成对出现的小腿静脉血栓。

除下肢深静脉血栓外，还有很多原因引起下肢水肿或疼痛，因此应注意与其鉴别，充血性心力衰竭和慢性肾功能衰竭均可引起静脉瘀血及软组织水肿，另外淋巴水肿、肢体软组织血肿、肌肉损伤等疾病的超声表现与血栓极为相似，容易引起误诊，这就要求超声工作者对下肢血管的解剖特点、走行及变异情况了如指掌，运用二维及CDFI观察血管结构、内部情况及血流动力学改变就不难做出鉴别了。值得注意的是，对于急性期的血栓，操作者检查时应格外小心，因为此期的血栓，尤其是新近形成的近心端的血栓可能未附着在静脉管壁上，而是自由漂浮在管腔中，因此在做探头加压或挤压肢体时须谨慎，以免血栓脱落引起肺栓塞。在对于超声及临床确诊的静脉血栓患者应注意随访观察，了解血栓再通情况，指导临床用药，评价预后。

综上所述，彩色多普勒超声能早期、准确、直观地显示下肢深静脉血栓类型、部位、范围、程度等，还可动态观察血栓的演变及疗效评价，对临床选择治疗方案及判断预后提供了重要信息，已成为一种无创性诊断下肢深静脉血栓的首选影像学方法[9]。

[1]褚晓玲，张玲.下肢深静脉血栓彩色多普勒血流显像的诊断价值[J].中国医学创新，2011，8（20）：114-115.

[2]温朝阳，王知力，张立海，等.血管超声经典教程[M].北京：人民军医出版社，2008：270.

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[9]刘勇，何春水，何延政，等.以手术为主综合治疗急性下肢深静脉血栓形成[J].中国修复重建外科杂志，2007，21（6）：657-659.