标准大骨瓣减压术治疗重型创伤性脑损伤临床观察

聂佑铭

湖南省永州市第四人民医院神经外科，湖南 永州 425006

重型创伤性脑损伤 （severe traumatic brain injury，sTBI）病死率和伤残率均很高，预后差[1]。大多数sTBI患者病情较为危重，治疗颇为困难，因此快速准确地诊断和手术治疗是救治成功的关键。sTBI重要病理改变是恶性颅内压升高，常规去骨瓣减压效果往往不佳。标准脑外伤去大骨瓣减压术是近年来国内外普遍采用的治疗sTBI的一种安全、有效的手术方式[2]。我院在2001年5月～2011年5月之间共收治1 125例颅脑损伤患者，其中sTBI患者为206例。上述sTBI患者中接受手术治疗为126例，其中76例接受了标准大骨瓣减压术，50例实施常规骨瓣减压术。现将上述病例回顾分析并报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

根据上述诊断标准，选取我院2001年5月～2011年5月接受手术治疗的126例sTBI患者，按照入院顺序分为两组，分别接受标准大骨瓣减压术和常规骨瓣减压术。标准大骨瓣组患者76例，其中，男42例，女34例，平均年龄41.6岁，GCS评分（4.72±0.33）分；常规骨瓣组患者50例，其中，男 27例，女23例，平均年龄42.3岁，格拉斯哥昏迷评分（GCS评分）（4.65±0.27）分。两组患者一般情况方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（表1）。上述 126例sTBI患者入院时均呈昏迷状态，所有患者术前行颅脑CT示顶叶、额叶及颞叶广泛损伤，硬膜下血肿，脑内出血，蛛网膜下腔出血。

表1 两组sTBI患者基线资料对比

1.2 sTBI诊断标准[3]

有明确的外伤病史；合并有头痛、头晕、恶心、呕吐及意识障碍等病理性改变；GCS评分≤8分；有单侧或双侧瞳孔散大者。

1.3 手术方法

上述126例sTBI患者均采取全身麻醉，取仰卧位，头偏向健侧45°左右；标准大骨瓣组患者取颧弓上耳屏前1 cm为手术切口起始位置，向上经耳廓上方向后延伸至顶骨正中线，然后沿顶骨正中线向前止于前额发际内，去骨瓣后形成约12 cm×10 cm减压骨窗，骨窗底部达颅窝底，并切开硬脑膜（注意尽量保留颞浅动脉主干），彻底清除血肿，酌情清除脑挫裂伤灶，尽可能缩短手术时间，术中严格止血，硬膜下常规放置引流管（于1～5 d后拔除引流管），最后作减张成形缝合；常规骨瓣组根据血肿和脑挫裂伤部位选择去除骨瓣位置，去骨瓣后形成不超过面积约6 cm×6 cm减压骨窗，余操作同上述。

1.4 术后处理

上述两组患者术后均送入ICU密切监测颅内压，并给予降颅压、抗感染、止血、保护胃黏膜及营养神经等对症支持治疗，待患者病情稳定后，早期行综合康复和功能训练。

1.5 疗效评价

连续7 d内观察两组患者的颅内压；随访6个月，按照预后评分标准[4]（glasgow outcome scale，GOS）对两组患者进行GOS评分。

1.6 统计学方法

用SPSS 15.0统计学软件包进行分析，计量资料数据以均数±标准差（）表示，重复测量的计量资料采用方差分析，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后两组患者颅内压比较

标准大骨瓣组患者术后第1、2、7天颅内压明显低于常规骨瓣组患者，二者比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组sTBI患者术后颅内压对比（，mm H2O）

表2 两组sTBI患者术后颅内压对比（，mm H2O）

注：1 cm H2O=0.098 kPa，与常规骨瓣组比较，*P＜0.05

组别 例数 术后第1天 术后第3天 术后第7天标准大骨瓣组常规骨瓣组76 50 289.3±45.2*394.2±38.7 242.1±42.5*359.7±32.6 208.9±43.2*312.7±40.1

2.2 术后两组患者GOS评分比较

标准大骨瓣组患者GOS评分优良（良好+中残）率（71.1%）显著高于常规骨瓣组的48.0%，而残死（重残+植物生存+死亡）率（28.9%）明显低于常规骨瓣组的52.0%，二者比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组sTBI患者术后GOS对比[n（%）]

3 讨论

sTBI患者的病死率和致残率较高，其中GCS在3～8分sTBI患者病死率在25%以上，而GCS在3～5分sTBI患者病死率达50%以上，且sTBI患者生存质量亦较差[5]。sTBI可导致颅内压急剧升高，短时间内脑疝形成，使患者呼吸循环中枢受到压迫，最终导致患者死亡，因此有效的减压手术治疗是救治sTBI患者的关键手段。标准大骨瓣减压术已逐步在我国各级医院推广应用，效果优于传统开颅手术[6]。

标准大骨瓣减压术较大范围切除颅骨盖骨，较大程度扩张了颅腔容积，不但可以使处于高压状态的脑组织得到最大缓释，而且还能最大限度地清除血肿及对出血来源的止血，避免骨窗以外残留的出血灶，解除血肿的占位压迫[7]。本组研究显示，其可有效降低sTBI患者术后颅内压，并显著降低了sTBI患者重度残疾、植物生存及死亡等不良事件的发生。但标准大骨瓣减压术也具有创伤大、手术操作时间相对较长及术后颅骨修补亦较困难等缺点。有资料显示[8]，大骨瓣减术后并发局部切口疝、脑脊液漏、脑梗死等急性期并发症不多，但颅内迟发性血肿、硬膜下积液、颅内感染、切口愈合不良、脑积水、脑组织膨出或坠出、癫痫等并发症较多。

综上所述，标准大骨瓣减压术显著提高了sTBI治疗效果，但如广泛应用于临床还需进一步研究探讨。

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