胃修补术三种麻醉方法效果比较

钟桂红 招一章 李远峰

广东省东莞市桥头医院，广东 东莞 523523

胃十二指肠溃疡急性穿孔后，因具有强烈刺激的胃十二指消化液与食物残渣溢流入腹腔导致化学性腹膜炎和中毒性休克等症状，甚至威胁到机体健康，因此行手术主要是穿孔修补术与腹腔冲洗引流术。在整个手术过程中涉及的腹腔脏器繁多，麻醉范围要求广泛[1-2]。本文笔者选取2009年1月～2011年6月我院收治的胃穿孔患者共150例，探讨胃修补术三种麻醉方法效果比较，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2009年1月～2011年6月我院普外科收治的胃穿孔患者共150例，其中，男115例，女35例；年龄33～75岁，平均（53.8±5.6）岁；体重 38～65 kg,，平均（52.6±6.8）kg；ASAⅠ～Ⅱ级。全部患者随机分为组一、组二、组三，各50例。三组患者在性别、年龄、体重等方面比较差异均无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

组一：采用气管插管全麻。患者术前30 min肌内注射苯巴比妥钠0.1 mg、阿托品0.5 mg，在腹部皮肤消毒时开始麻醉诱导,给予丙泊酚 2～3 mg/kg、芬太尼 2～4μg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg静脉滴注。麻醉诱导后行气管插管，接麻醉机机械通气，设置潮气量为8 mL/kg，呼吸频率为10～12次/min，术中以丙泊酚 6～8 mg/（kg·h）、瑞芬太尼 0.1～0.2μg/（kg·min）静脉持续泵注维持麻醉。

组二：采用二点法腰硬联合+强化。患者左侧屈膝位于胸8～9椎间隙穿刺置硬膜外导管后，以2%利多卡因3 mL为试验量，继而腰2～3椎间隙穿刺，0.5%布比卡因2 mL腰麻，平卧经硬膜外导管分次注入1%利多卡因+0.375%罗哌卡因共8～12 mL，手术开始前5 min给予芬太尼0.05 mg、氟哌利多2.5 mg静脉滴注。

组三：采用硬膜外麻+强化。患者同样胸8～9穿刺置管后，以2%利多卡因3 mL为试验量，观察5 min无全脊麻征象后，经硬膜外导管分次给予1%利多卡因+0.375%罗哌卡因共10～15 mL，手术开始前5 min给予芬太尼0.05 mg、氟哌利多2.5 mg静脉滴注。

1.3 评价标准

疼痛程度的主观评价：患者采用视觉模拟评分法（VAS）进行评分，将疼痛分为1～100分整段标尺。麻醉程度的客观评价：若患者无疼痛感，无痛苦表情，腹肌松弛为麻醉完全；若患者出现轻微不适感，腹肌松弛则为麻醉良好；若患者感觉疼痛，出现痛苦表情，但可忍受手术，腹肌稍紧则为麻醉有效。若患者感觉疼痛剧烈、无法忍受手术、腹肌紧张鼓肠则为麻醉失败。腹肌松弛度评价：根据手术医生牵拉腹膜时的肌肉松弛程度进行评定，采用腹肌松弛度优等率表示。其中牵拉腹膜时腹肌松弛，无肌肉紧张为优；牵拉腹膜时有轻度腹肌紧张，但无鼓肠等副作用为良；牵拉腹膜时腹肌紧张，有鼓肠等副作用为差。

1.4 统计学方法

全部数据均采用SPSS 13.0统计软件进行统计学处理，计量资料组间两两比较采用SNK法，计数资料采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组不同时间疼痛程度的主观比较

三组患者不同时间疼痛程度的主观比较结果显示，三组患者在手术开始、手术结束的疼痛程度均低，与组二、三比较，组一术后2 h疼痛最大，差异具有统计学意义（q=3.68、3.91，P ＜ 0.05）。 见表 1。

表1 三组不同时间疼痛程度的主观比较（，分）

组别 例数 手术开始 手术结束 术后2 h组一组二组三50 50 50 1.1±0.2 7.1±2.0 7.5±2.3 1.2±0.3 7.3±2.2 7.7±2.5 37.5±5.8 33.8±5.3 35.2±5.5

2.2 三组麻醉程度的客观比较

三组患者麻醉程度的客观比较结果显示，组一患者出现的麻醉完全率高于组二、组三（P＜0.05），说明组一麻醉较组二、组三效果佳。三组患者均无麻醉失败。见表2。

表2 三组麻醉程度客观比较[n（%）]

2.3 三组麻醉时间及腹肌松弛程度比较

三组患者麻醉时间及肌松程度比较结果显示，三组患者的麻醉时间比较，差异均有统计学意义（q=2.68、2.11，P＜0.05）；三组患者的肌松程度分别为组一＞组二＞组三，差异有统计学意义（q=5.20、4.83，P ＜ 0.05）。 见表 3。

表3 三组麻醉时间及腹肌松弛程度比较

2.4 三组术中各时点平均动脉压和心率比较

三组患者术中平均动脉压MAP）和心率（HR）比较结果显示，组二患者术中MAP和HR均明显低于组一和组三（麻醉前、手术切皮时、冲洗引流时、手术结束时MAP的q分别为 3.22、3.67，3.15、3.97，3.24、3.45，3.52、3.68；HR 的 q 分别为3.54、3.67，3.21、3.68，3.75、3.52，3.53、3.78；均 P ＜ 0.05）。 见表4。

2.5 三组术中出血量及平均住院费用比较

组一、组二、组三患者的术中出血量分别为（57.8±38.6）、（55.9±33.3）、（56.3±35.8）mL； 三组患者的平均住院费用分别为（7 823.5±343.0）、（5 559.5±215.0）、（5 382.5±203.0）元。 因此，三组患者术中出血量差异无统计学意义（q=0.73、0.68，P＞0.05），而组一平均住院费用明显较高（q=11.67、6.81，P＜0.05）。

表4 三组术中各时点MAP和HR比较（）

表4 三组术中各时点MAP和HR比较（）

注：1 mm Hg=0.133 kPa

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3 讨论

胃穿孔患者除应激性溃疡穿孔外，大部分有长期溃疡史和营养不良等变化，腹膜炎患者往往伴有剧烈腹痛与脱水，部分患者还会继发中毒性休克，因此麻醉中要继续纠正脱水、代谢性酸中毒与血浓缩[3-4]。本文组一患者采用气管插管全麻，组二患者采用二点法腰硬联合+强化，组三患者采用硬膜外麻+强化，分别比较三组的麻醉效果。结果显示，三组患者在手术开始、手术结束的疼痛程度均低，而组一术后2 h疼痛最大，差异有统计学意义（P＜0.05）；组一患者出现的麻醉完全率高于组二、组三（P＜0.05）；三组患者的麻醉时间、肌松程度差异均有统计学意义（P＜0.05）；组二患者术中MAP和HR均明显低于组一和组三（P＜0.05）；三组患者术中出血量差异无统计学意义（P＞0.05），而组一平均住院费用明显较高（P＜0.05）。胃修补术手术多为急诊饱胃、手术时间短，冲洗盆腔放置腹腔引流管时，手术刺激大，硬膜外麻+强化难于满足手术要求；二点法腰硬联合+强化可以达到足够广泛的麻醉平面，但影响血流动力学的稳定，需注意低血压的发生，不适合老年或有重度脱水中毒性休克等一般情况差的患者；气管插管全麻麻醉生效快，镇痛完全腹肌松弛，麻醉耗时短，但费用较高，术后出现疼痛早，需及早给予术后镇痛。综上所述，本文笔者初步探讨了胃修补术三种麻醉方法比较，认为采用气管插管全麻方式较优，但费用较高。

[1]裘法祖.外科学[M].3版.北京：人民卫生出版社，1991：420-426.

[2]郭永强，张炜，童趣.胸10～11连续性硬膜外阻滞麻醉在胃十二指肠溃疡穿孔修补术中的临床体会[J].甘肃医药，2008，27（1）：39-40.

[3]李桂华，郑浪高，赵克松，等.不同通气量对腹腔镜术后胃黏膜pH和胃黏膜-动脉血二氧化碳分压差的影响[J].临床麻醉学杂志，2007，23（12）：1007-1008.

[4]陈蕙.雷米芬太尼-丙泊酚复合静脉麻醉在腹腔镜胃穿孔修补术的应用[J].右江医学，2009，37（1）：40-41.