三种椎管内潜伏期分娩镇痛方法镇痛效果及分娩结局的比较

李井柱 王 燕 纪向虹 亢林萍 刘玉秋 时 飞 毕燕琳 王明山 赵圣钧▲

1.山东省青岛市市立医院东院麻醉科，山东 青岛 266071；2.山东省青岛市市立医院东院产科，山东 青岛 266071

分娩的疼痛给产妇带来很大的痛苦，尤其对初产妇产生的影响更大，近年来分娩镇痛已成为国内外研究的重要课题之一。目前，椎管内潜伏期分娩镇痛已逐渐得到公认[1-2]，但不同的椎管内镇痛方法的镇痛效果及对分娩结局的影响有待论证[3]。本文笔者回顾性分析我院5年分娩镇痛资料，比较分娩潜伏期应用双管硬膜外阻滞、单管硬膜外阻滞、腰-硬联合阻滞三种镇痛方法的镇痛效果及对分娩结局的影响，探讨一种更为理想的潜伏期分娩镇痛方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院2005年1月～2009年12月自愿接受分娩镇痛的单胎、足月、初产妇1365例（镇痛时宫口扩张＜3 cm），采用双管硬膜外阻滞（A组，423例），单管硬膜外阻滞（B组，436例），腰-硬联合阻滞（C组，506例）进行镇痛。三组年龄、体重、身高、孕周、镇痛前宫口扩张程度比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本资料经医院伦理委员会通过，患者均知情同意。

1.2 镇痛方法

A 组选择 T12～L1、L4～5或 L5～S1间隙，穿刺至硬膜外腔后分别头向、尾向置管4 cm，退出穿刺针并固定导管，各给予镇痛混合液0.1%盐酸罗哌卡因＋0.5 μg/mL舒芬太尼4～6 mL作为初始量；B 组采用 L2～3或 L3～4间隙穿刺，给予上述镇痛混合液10～15 mL作为初始量；C组采用盐酸布比卡因1.7 mg+芬太尼2.5 μg+生理盐水至 2.5 mL经 L3～4间隙穿刺注入蛛网膜下腔。45 min后，A组上管接硬膜外自控镇痛（PCEA）泵（药物浓度同上，背景量为6 mL/h，bolus量为2 mL，锁定时间15min），下管每次给药4～6 mL（在宫口近全时给药1次）；B、C组接PCEA泵（药物浓度同上，背景量为8 mL/h，bolus量为2 mL，锁定时间15 min）。出现镇痛不完全时，由产妇或助产士按自控键给药，均在宫口开全后，停止PCEA泵给药。均在实施镇痛30 min后，由助产士或产科医师根据宫缩情况应用缩宫素。

1.3 观察指标

①三组经阴分娩产妇第一产程活跃期时间（T1）、第二产程时间（T2）、第三产程时间（T3）。②三组经阴分娩产妇镇痛前、宫口开至7～8 cm、分娩时镇痛VAS评分。③中转剖宫产率，不同剖宫产指征所占的比例（有两个以上指征剖宫产者只记录一个最主要的指征）。④三组经阴分娩产妇会阴侧切率及器械助产率。⑤三组经阴分娩产妇新生儿体质量，1 min和5 min Apgar评分。⑥三组产妇出院6周后复查时相关并发症情况，腰背痛发生率等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差（）表示，采用方差分析，计数资料采用 χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组第一产程活跃期、第二产程、第三产程时间的比较

A 组较 B、C 组 T1、T2缩短（P ＜ 0.05），三组间在 T3上比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 三组第一产程活跃期、第二产程、第三产程时间的比较（，min）

表1 三组第一产程活跃期、第二产程、第三产程时间的比较（，min）

注：与B、C组比较，*P＜0.05

2.2 三组椎管内分娩镇痛方法镇痛效果比较

A组较B、C组第二产程用力分娩时VAS评分明显降低（P ＜ 0.05），B、C 两组比较差异无统计学意义（P ＞ 0.05）。 其他时间点三组VAS评分差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3 三组剖宫产率及剖宫产指征比较

剖宫产率A组明显低于B组及C组（P＜0.05），B、C组无差异（P＞0.05）。剖宫产指征方面：A组较B组及C组由于胎位不正、头盆不称及活跃期阻滞所导致的剖宫产率降低（P ＜ 0.05）。 见表 3。

表2 三组椎管内分娩镇痛方法镇痛效果比较（，分）

表2 三组椎管内分娩镇痛方法镇痛效果比较（，分）

注：与B、C组比较，*P＜0.05

组别 例数 镇痛前VAS评分宫口开至7～8 cm VAS评分第二产程用力分娩时VAS评分A组B组C组3863534026.9±1.76.9±1.66.9±1.61.2±1.01.4±1.21.2±1.21.3±1.2*4.7±2.24.4±2.3

表3 三组剖宫产率及剖宫产指征比较[n（%）]

2.4 三组经阴分娩产妇缩宫素使用率、会阴侧切率与器械助产率的比较

经阴分娩产妇缩宫素使用率A组较B组及C组降低（P＜ 0.05），B、C 两组无差异（P ＞ 0.05）；会阴侧切率、器械助产率A组较B组及C组降低（P＜0.05），B、C两组无差异（P＞0.05）。见表 4。

表4 三组经阴分娩产妇缩宫素使用率、会阴侧切率与器械助产率的比较

2.5 其他

三组经阴分娩产妇新生儿出生体质量、新生儿1 min及5 min Apgar评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），三组产妇腰背痛发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），未见其他并发症。

3 讨论

据统计，中国已成为世界上剖宫产率最高的国家（高达50%以上），惧怕产痛缺乏自然分娩的信心是中国产妇选择剖宫产的首位非医学指征，因而探讨全产程无痛、显著降低剖宫产率的分娩镇痛方法具有重大社会意义及临床应用价值[4-5]。产妇在分娩过程中，第一产程的疼痛主要是交感神经由T10～L1脊髓阶段传入的宫缩痛，第二产程的疼痛是由骶副交感神经（S2～4）传入，胎儿娩出时骶丛皮神经参与疼痛的传导，且随着产程的进行，疼痛的程度、性质、部位发生变化。研究发现，采用腰-硬联合阻滞镇痛至第二产程分娩时常会突然发生“突破性疼痛（breakthrough pain）”，即采用椎管内分娩镇痛技术后，产妇无痛，但等到宫口开全，用力分娩时，疼痛又开始发生[6-7]。这是因为潜伏期分娩镇痛持续时间较长，镇痛至第二产程分娩时，由于注入的药物已经失效，骶丛皮神经参与疼痛的传导，带有明显的躯体性质。而有研究表明，双管硬膜外阻滞分娩镇痛阻滞针对性高，对宫缩、腹肌、肛提肌收缩的影响小，对胎儿的下降旋转影响小，第一产程活跃期，第二产程时间减少。本研究与文献报道[3]一致。

研究认为，硬膜外镇痛可能使分娩过程中胎位发生不正常旋转而增加剖宫产率[8-9]。本研究发现双管硬膜外阻滞由于胎位不正所导致的剖宫产率降低，这可能是因为双管硬膜外阻滞阻滞针对性高，对胎头的下降、俯屈与旋转影响较小所致。另外，双管硬膜外阻滞组由于头盆不称及活跃期阻滞所导致的剖宫产率也降低，可能与其差异化阻滞的效果有关。双管硬膜外阻滞潜伏期分娩镇痛可仅阻滞T10～L1节段即可，下管给予少量的药物目的是为软化宫颈口，降低阴道检查的不适感，由于阻滞针对性高，对宫缩的影响较小，因而缩宫素使用率下降，产程时间减少，器械助产率、会阴侧切率及剖宫产率降低，因此双管硬膜外阻滞更适用于潜伏期镇痛[3]。

本统计资料显示，三组产妇腰背痛发生率无差异，均未发生其他并发症。可能是由于双管阻滞先在T12～L1间隙进行局部浸润、再于 L4～5或L5～S1间隙进行局部浸润，然后依次穿刺两点，这样两个穿刺点自然存在着时间间隔，局麻药作用充分，客观上降低了产妇穿刺的痛苦，使操作易于进行。另外，产妇腰椎前凸，以 L3～4最为难穿，T12～L1、L4～5、L5～S1反而易于操作，故虽两点穿刺，并未增加此类并发症。三种椎管内潜伏期分娩镇痛方法新生儿Apgar评分无差异，对新生儿影响相当。综合上述发现，双管硬膜外阻滞用于潜伏期分娩的镇痛效果及对分娩结局的影响均优于单管硬膜外阻滞及腰-硬联合阻滞。

[1]Wong CA，Mccarthy RJ，Sullivan JT，et al.Early compared with late neuraxialanalgesia in nulliparous labor induction：a randomized controlled trial[J].Obstet Gynecol，2009，113（5）：1066-1074.

[2]Wang F，Shen X，Guo X，et al.Epidural analgesia in the latent phase of labor and the risk of cesarean delivery：a five-year randomized controlled trial[J].Anesthesiology，2009，111（4）：871-880.

[3]李井柱，王明山，纪向虹，等.双管硬膜外阻滞在产妇分娩镇痛中的有效性及其对分娩结局的影响[J].中华妇产科杂志，2010，45（11）：819-824.

[4]Lumbiganon P，Laopaiboon M，Gülmezoglu AM，et al.Method of delivery and pregnancy outcomes in Asia：the WHO global survey on maternal and perinatal health[J].Lancet，2010，375（9713）：490-499.

[5]余美佳，刘颖蔚，李俊男，等.1647例非医学指征择期剖宫产回顾分析[J].中华围产医学杂志，2011，14（1）：19-20.

[6]Akerman N，Dresner M.The management of breakthrough pain during labour[J].CNS Drugs，2009，23（8）：669-679.

[7]Hess PE，Pratt SD，Lucas TP，et al.Predictors of breakthrough pain during labor epidural analgesia[J].Anesth Analg，2001，93（2）：414-418.

[8]Lieberman E，Davidson K，Lee-Parritz A，et al.Changes in fetal position during labor and their association with epidural analgesia [J].Obstet Gynecolm，2005，105（5 Pt 1）：974-982.

[9]罗宝蓉，王雷，杨云龙，等.硬膜外分娩镇痛对分娩方式影响的回顾性分析[J].国际麻醉与复苏杂志，2009，30（6）：484-486.