大剂量沐舒坦持续泵入在肺癌合并慢性阻塞性肺疾病患者肺叶切除术术后的疗效观察

唐明贵 张军伟 王红阳 王宝华 白 静 王印华

河北联合大学附属医院重症医学科，河北 唐山 063000

胸部术后并发症以肺部并发症居多，约占90%，其中肺不张占肺部并发症的90%[1]。肺癌合并慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）行肺叶切除者肺不张发生率明显升高。有研究表明，大剂量沐舒坦具有抗氧化、抗炎、促进肺泡表面活性物质产生的作用[2-3]，目前沐舒坦已成为防治胸腹部手术后并发症的常规用药，但沐舒坦应用剂量、方式及对胸部手术后并发症的影响报道不一。为此，笔者探讨肺癌合并COPD行肺叶切除患者术后持续静脉泵入大剂量沐舒坦的疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

依据2007年美国胸科医师学会的 《肺癌诊断和治疗指南》和中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病组制订的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》的标准，选择2009年1月～2011年12月收入我院胸心外科的肺癌合并COPD、并行肺叶切除手术、术后收入重症医学科的40例患者，平均年龄（60.60±11.35）岁，男 24例，女 16例。术前经支气管镜活检和经皮穿刺肺活检证实为原发性非小细胞肺癌，其中鳞癌11例，腺癌29例。经肺功能检查、胸部CT平扫+增强及腹部CT平扫等排除有运动性呼吸困难、弥漫性肺间质性肺病变及肺癌远处转移。肺功能检查第一秒用力呼气容积（FEV1）大于1.5 L或FEV1＞60%预计值，通过多科室协同进行生理学评估能耐受肺叶切除术，术前未行放、化疗，术后即行床旁胸部X线片检查证实术侧肺复张良好、双肺无肺不张表现。符合上述条件后作为入选病例。入选病例术后根据完成手术的时间先后顺序编号，随机分为治疗组与对照组，各20例，两组患者的年龄、性别、体质量、术前氧合指数等比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。本研究经医院伦理委员会通过，患者和家属均知情同意。

表1 两组患者一般资料比较（）

表1 两组患者一般资料比较（）

组别 例数 年龄（岁） 体质量（kg）氧合指数性别（例）男 女治疗组对照组P值202060.15±10.2561.05±12.450.1021311790.74859.15±10.7158.01±9.280.615215±25213±280.265

1.2 方法

治疗组持续静脉泵入大剂量沐舒坦900 mg/d，连续7 d；对照组持续静脉泵入常规剂量沐舒坦90 mg/d，连续7 d。两组患者术后均应用哌拉西林他唑巴坦抗感染，监测痰培养，依据痰培养结果及时调整抗生素应用。术后应用甲强龙40 mg静脉注射，2次/d；3 d后减量至40 mg静脉注射1次/d；术后7 d内均未应用化疗药，其他治疗方案保持一致。

1.3 观察指标

记录患者术后机械通气时间，用药7 d时氧合指数变化及术后7 d内肺不张、肺炎的发生情况。术后7 d内肺不张、肺炎的发生情况通过胸部CT评价。

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.0软件包进行统计分析，计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验，率的比较用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组术后机械通气时间比较，差异无统计学意义（P=0.776）。两组患者的氧合指数比较差异有统计学意义（P=0.026）。肺不张的发生情况：治疗组有1例，对照组有3例，差异无统计学意义（P=0.136）；肺炎的发生情况：治疗组有2例，对照组有4例，差异无统计学意义（P=0.663）。见表2。

表2 两组患者治疗后各项观察指标比较

3 讨论

肺癌合并COPD手术风险和病死率较高。术前肺功能评价非常重要。随年龄增长，FEV1占用力肺活量（FVC）百分比逐年下降，70～80岁老年人可降至70%[4]。而每分钟最大通气量 （MVV）＜35%，FEV1≤60%预计值时不宜开胸手术[5]，Bechard 等[6]认为 FEV1＞1.7 L 可行全肺切除，FEV1＞1.2 L 可行肺叶切除，FEV1＞0.9 L可行肺楔形切除。因COPD肺功能储备差，全肺切除风险较大，因此笔者选择年龄＜75岁肺癌合并COPD行肺叶切除者为研究对象。

开胸肺叶切除手术损伤肋间肌、膈肌，影响呼吸运动及咳嗽能力；术中对相邻肺组织的挤压、损伤，导致肺组织局部炎症形成及渗出增多；术后术侧反复肺复张形成剪切力对肺组织的损伤，加重局部肺组织的炎症及渗出；手术持续时间长，麻醉药品用量增多，增加心肺负担，影响通气/血流比；术后切口疼痛及胸腔引流管刺激，患者不敢用力咳嗽及深呼吸，有效肺泡通气不足，局部肺组织肺泡萎陷；胸腔积液对肺组织压迫，加重肺泡萎陷；术后膈肌反射性地功能失调使无哈欠低潮气量通气超过1 h诱发微小肺不张[7]；COPD患者气道分泌物多，易形成黏液栓，导致阻塞性肺不张。以上因素不同程度参与导致肺癌合并COPD患者肺叶切除术后相关并发症的发生。

沐舒坦可调节气道黏液性及浆液性液体分泌，使分泌物稀薄，纤毛运动增强，利于痰液的排除，减少肺不张及肺感染的发生。当沐舒坦血药浓度达到一定阈值后将发挥强大的抗炎、抗氧化及促进肺泡表面活性物质生成作用，减轻肺部炎症反应，减少组织渗出及肺泡萎陷，保证肺泡有效通气量，改善通气血流比，改善氧合，而且上述作用具有明显的剂量依赖性[8]。本研究结果显示：治疗7 d时，治疗组的氧合指数显著地高于对照组，说明应用大剂量沐舒坦可以在短期内改善患者的氧合指数，这与国内一些研究结果一致[9-10]。但时，与对照组相比，大剂量沐舒坦持续泵入，可以相对缩短机械通气时间，减少肺不张、肺炎的发生率，但差异无统计学意义，分析其原因可能是因为入选的病例较少，观察时间相对较短有关，有待于大样本前瞻性临床随机对照试验来验证。此外，沐舒坦应用的剂量及用药方式有待于进一步探讨。

本研究通过肺癌合并COPD患者行肺叶切除术后持续静脉泵入大剂量沐舒坦可减少术后相关并发症的发生，明显改善氧合，一定程度缩短术后机械通气时间及降低肺不张、肺炎发生率，分析可能与沐舒坦的特殊药理作用有关。

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