经皮冠状动脉介入治疗术后不同抗血小板治疗方案疗效对比

阮家兰

重庆市丰都县中医院内科，重庆 408200

经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）已成为现代医学治疗的主要手段，术后支架内血栓形成发生率虽低，但一旦发生会给患者带来致命的打击[1]。血小板活化与聚集是动脉粥样硬化、血栓形成以及PCI术后血栓形成的病理生理基础，因此抗血小板治疗作为抗栓治疗两个环节之一，在冠心病治疗尤其是PCI治疗中的地位举足轻重[2]。在此通过对我院冠心病行PCI手术患者接受不同抗血小板治疗疗效对比，探索更安全有效的抗血小板治疗方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009年1月～2011年2月入住本院行PCI治疗置入药物洗脱支架的冠心病患者132例作为研究对象，其中，男 89 例（67.4%），女 43例（32.6%）；平均年龄（55.7±13.2）岁；合并患有糖尿病59例（44.7%），高血压71例（53.8%），高脂血症47例（35.6%），抽烟者78例（59.1%）。共置入支架167枚。排除标准：阿司匹林、氯吡格雷或西洛他唑禁忌证患者，合并有恶性肿瘤、免疫系统疾病、严重肝肾功能不全、严重消化道病史患者。

1.2 方法

1.2.1 分组与治疗 所有患者签署知情同意书后采用标准支架植入法行PCI手术，术前顿服阿司匹林100 mg、氯吡格雷300 mg。支架成功植入的标准为：残余狭窄<20%，血流达心肌梗死溶栓试验血流分级（TIMI）Ⅲ级标准，无严重并发症。术后采用密封信封法将患者随机分入阿司匹林联合氯吡格雷双联组、阿司匹林氯吡格雷与西洛他唑三联组，每组各66例。双联组患者长期服用阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d（12个月），三联组患者在双联用药基础上再加用西洛他唑100 mg/d（6个月），其他药物应用不做特殊限制。

1.2.2 临床事件随访 术后1年内采用双盲法由不知悉患者术后抗血小板治疗方案的医师对患者进行临床随访，随访内容为：主要心脑血管事件（MACCE）发生情况（包括死亡、非致死性心梗、支架内血栓形成、靶病变重建率与卒中），药物过敏或不良反应、出血事件。

表1 两组患者主要心脑血管事件发生情况对比[n（%）]

1.2.3 实验室指标随访 所有患者于术前、术后7 d、1、3、6个月后行血尿常规、肝肾功能、凝血功能、二磷酸腺苷（ADP）诱导的血小板聚集率检查。

1.2.4 造影随访 所有患者于术前、术后即刻、术后6个月行冠状动脉造影检查。检查由盲态下的医师做定量冠脉造影，测量支架病变处最小腔内径（MLD），计算再狭窄率（支架段MLD减少一半及以上发生比例），晚期管腔丢失 （随访时MLD与术后即刻MLD的差值）。

1.3 统计学方法

使用SAS 9.2统计软件，服从正态分布的指标结果以均数±标准差（）表示；两独立样本的计量资料采用t检验；重复测量的计量资料采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验。分类变量描述为构成比，率的比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况与基线资料

两组患者人数均为66例，各组患者年龄、性别构成，高血压、糖尿病等疾病患病情况，吸烟者比例、入院诊断差异均无统计学意义（P>0.05）。术前冠脉造影所示病变类型、平均参考血管直径、病变血管平均长度差异无统计学意义（均P>0.05）。

2.2 临床事件随访结果

与双联组对比，三联组主要心脑血管事件（MACCE）发生明显降低（P<0.01），见表1。两组药物过敏与不良反应发生情况差异无统计学意义（P>0.05）。

2.3 实验室指标随访结果

两组患者行PCI治疗前后部分凝血酶原时间变化不显著，不具有统计学意义（P>0.05）（表2）。两组内术前与术后两次随访活化部分凝血酶原时间不全相同：术后3个月与术后6个月时APTT明显延长但两者间无差异（P>0.05），但均较本组术前有差异（P<0.05）（表3）。两治疗组术前术后血小板计数均不全相同：术后3个月与6个月血小板计数明显增加，且术后6个月低于术后3个月，但均高于本组术前水平；术后6个月三联组血小板计数高于双联组（P<0.05）（表4）。两组ADP诱导的血小板聚集率不全相同：术后3个月与6个月均低于术前，但是术后两次随访无差异。三联组术后3个月与6个月血小板聚集率均低于双联组（P<0.05）（表 5）。

表2 两组患者部分凝血时间PT对比（，s）

表2 两组患者部分凝血时间PT对比（，s）

组别F值 P值术前 术后3个月 术后6个月双联治疗组三联治疗组2.331.58>0.05>0.05 t值 P值12.6±0.713.2±0.91.98>0.0513.5±1.112.9±1.01.50>0.0512.8±0.913.1±0.81.77>0.05

表3 两组患者活化部分凝血酶原时间APTT对比（，s）

表3 两组患者活化部分凝血酶原时间APTT对比（，s）

注：与本组术前比较，#P<0.05

表4 两组患者血小板计数对比 （，×109/L）

表4 两组患者血小板计数对比 （，×109/L）

注：与本组术前比较，#P<0.05

表5 两组患者血小板聚集率对比（，%）

表5 两组患者血小板聚集率对比（，%）

注：与本组术前比较，#P<0.05

2.4 造影随访结果

两组患者术后6个月造影随访各有1例患者失访。两组患者术前与术后即刻最小腔内径MLD组内有差异、组间无差异，术后6个月三联治疗组MLD和晚期官腔丢失与双联组有差异（ t=2.61、3.51，P<0.05、0.01）；再狭窄率差异显著（χ2=6.92，P<0.01）。 见表 6。

表6 两组患者冠脉血管造影结果对比（，n=65）

表6 两组患者冠脉血管造影结果对比（，n=65）

注：与本组术前比较，#P<0.05；与双联治疗组比较，*P<0.05，**P<0.01

3 讨论

经皮冠状动脉介入治疗术后抗血小板治疗的重要性是确定无疑的，不少临床研究表明PCI术后不进行抗血小板治疗会增加非致死性心肌梗死与主要心脑血管事件发生的风险，亦有研究显示PCI支架植入后早期停用抗血小板治疗可使支架内血栓的发生率增加十几倍。

阿司匹林是一种血小板拮抗剂，通过使环氧化酶失活而抑制血小板激活剂的合成从而起到拮抗血小板的作用，其在心血管疾病治疗中的作用毋庸置疑，20世纪70～80年代已有多中心临床实验证实其在冠心病治疗中的显著疗效。氯吡格雷是一种ADP受体拮抗剂，可与血小板表面腺苷酸环化酶偶联的ADP受体选择性结合，不可逆地抑制血小板聚集，并对由花生四烯酸、凝血酶和血小板活化因子等多种途径引起的血小板聚集产生干预作用，抗血小板作用强而持久[3]。阿司匹林与氯吡格雷联用，两者从不同途径发挥抗血小板的作用，国内外不少专家以及用药指南推荐PCI术后至少连续接受阿司匹林氯吡格雷联合抗血小板治疗一年以上[4]，介入治疗后不同剂量阿司匹林的安全性和有效性分析—PCI-CURE研究结果表明PCI术前短期、术后长期阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗有效降低血小板聚集率、减少主要心脑血管事件发生，减少缺血事件发生效果优于单用阿司匹林治疗，也并未增加出血事件的发生率[5]。

随着冠心病发病率的不断攀升与PCI治疗的大范围开展，抗血小板治疗药物抵抗与血小板高反应性越来越受到重视。目前已有不少文献报道阿司匹林与氯吡格雷抵抗现象：少数冠心病患者在小剂量服用抗血小板治疗药物后血小板聚集率、凝血功能等指标纠正不理想，或有急性冠脉综合征发生，而加大剂量仍不能达到治疗及预防血栓形成的目的，反而出现各种不良反应如消化道出血等[1]。因此在双联治疗的基础上，需探索更有效的抗血小板治疗方案，以控制血小板高反应性患者病情进展，预防术后血栓形成。因而西洛他唑在心血管疾病治疗中的应用近年来逐渐得到关注。西洛他唑可逆性抑制磷酸二醇酶Ⅲ活性，提高细胞内环磷酸腺苷（cAMP）水平，抑制多种途径介导的血小板活化与聚集[6]；同时作用于血小板衍生生长因子，从而抑制血管平滑肌细胞增生，起到降低支架植入术后再狭窄率的作用。

本研究结果显示，抗血小板治疗联合用药的两种方案都有效的抑制血小板活性，延长凝血时间、降低血小板聚集率，减少晚期管腔丢失，降低了PCI术后血栓再次形成的发生率，这与其他类似研究得出结论是一致的。而本次研究的重点——抗血小板治疗三联用药，较双联用药表现出一定的优越性：主要心脑血管事件发生明显低于双联组，血小板聚集率低，晚期管腔丢失少，再狭窄率显著降低。提示对在抗血小板治疗初期效果不佳、出现阿司匹林或氯吡格雷抵抗的患者，可采取三联治疗的方式，更有效预防PCI术后血栓形成。

[1]刘迎午，彭文近，刘博江.支架断裂并发急性血栓形成2例救治体会[J].中国医药导报，2011，08（21）：117-119

[2]傅向华，孙家安.阿司匹林与氯吡格雷在冠心病抗血小板治疗中的应用[J].临床荟萃，2004，19（3）：162-163.

[3]王静，郝东升，李树仙.氯吡格雷强化血小板治疗不稳定型心绞痛疗效分析[J].中国医药导报，2008，5（33）：45-46.

[4]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.经皮冠状动脉介入治疗指南（2009）[J].中华心血管病杂志，2009，1（37）：4-25.

[5]王东明，岳传哲，陈宋明，等.冠脉支架术后长期联合应用阿司匹林和氯吡格雷的疗效及安全性研究[J].中国全科医师杂志，2005，2l（8）：1758-1759.

[6]刘昱圻，王绍军，田萌男.阿司匹林和西洛他唑对冠心病合并糖尿病患者血小板聚集活性的影响[J].心血管康复医学杂志，2007，16（5）：492-496.