急诊肝动脉栓塞治疗原发性肝癌破裂出血36例

熊锦华 张宏新

1.北京军区总医院肝病治疗中心，北京 100700；2.第四军医大学唐都医院介入放射科，陕西 西安 710038

原发性肝癌破裂出血是肝癌的严重并发症之一，发生率为2.5%～20.0%，往往起病急骤，病情凶险，死亡率约占肝癌死亡病例的10%，急性期更是高达25%～75%[1]。因此，原发性肝癌破裂出血应尽快控制出血，最大程度保护肝功能。但因出血和肿瘤双重因素影响致使常规止血较为困难，而肝动脉结扎或急诊肝切除疗效差、病死率高，一直是肝病医生的棘手难题。2007年9月～2010年9月北京军区总医院实施急诊肝动脉栓塞治疗原发性肝癌破裂出血患者36例，效果满意，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2007年9月～2010年9月北京军区总医院实施急诊肝动脉栓塞治疗原发性肝癌破裂出血患者36例为观察组，其中男 29 例，女 7 例；年龄 25～74 岁，平均（59.2±13.1）岁；肝癌破裂出血时间 0.5～72 h，平均（15.2±2.4）h；伴失血性休克10例；肝功能Child-push分级：A级12例，B级14例，C级10例。另随机抽取2007年9月前北京军区总医院保守治疗的原发性肝癌破裂出血患者26例为对照组，其中男21例，女 5 例；年龄 24～76 岁，平均（57.9±11.7）岁；肝癌破裂出血时间 0.5～72 h，平均（14.9±2.8）h；伴失血性休克 6 例；肝功能Child-push分级：A级7倒，B级10例，C级9例。两组患者均经病理组织学检查证实为原发性肝癌，行腹腔穿刺证实腹腔内出血，均行彩超及CT检查提示肝癌破裂，未曾行急诊肝动脉栓塞，失去根治切除机会或不能耐受手术。两组患者性别、年龄、病情、肝功能分级等一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组患者应用常规止血药物，并行扩容和输血等治疗，其中12例给予减少内脏血供的生长抑素。观察组在此基础上实施急诊肝动脉栓塞，以Seldinger行股动脉穿刺，引入4F肝管，沿导丝置于肠系膜行动脉血管造影，并同时观测门静脉情况，掌握肿瘤周围浸润及血供情况。超选择插管到肝左、右动脉分支至肿瘤供血动脉内注入栓塞剂（超液化碘油及明胶海绵）和化疗药物 （表阿霉素、5-Fu、顺铂或丝裂霉素），行肿瘤供血动脉及出血动脉栓塞，其中单纯肝动脉栓塞治疗16例。栓塞后行数字减影血管造影（DSA）。

1.3 观察指标

记录两组即时止血率、输血量、肝功能恢复率及住院时间，术后随访12个月，记录两组患者生存情况。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 13.0对实验数据进行分析，计量资料数据以均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组即时止血率、输血量、肝功能恢复率比较

观察组36例患者即时止血率达到100%，术后血压均逐渐回升，趋于稳定，休克及重度昏迷等临床表现消失，无复发出血及急性肝功能衰竭。观察组即时止血率、输血量和肝功能恢复率均显著优于对照组，差异均有高度统计学意义（均P＜0.01）。 见表1。

表1 两组即时止血率、输血量、肝功能恢复率比较

2.2 两组生存率比较

观察组治疗后6、12个月时生存率均显著高于对照组，差异均有高度统计学意义（均P＜0.01）。见表2。

表2 两组生存率比较[n（%）]

3 讨论

原发性肝癌破裂出血的发生机制非常复杂，至今尚未完全阐明，有学者认为是晚期肝癌浸润生长，肝癌组织内缺血、坏死、液化使肝癌组织壁逐渐变薄，咳嗽、便秘、排尿困难等腹内压增高因素或外力作用诱发肝癌自发性破裂[2]；也有学者认为由于肿瘤侵犯而致肝癌周围的门静脉压增高导致破裂[3]。

由于原发性肝癌的血供95%来源于肝动脉，门静脉仅占极少一部分，因而肝癌一旦自发破裂出血，若肝癌破裂口较大，很难自止。刘嘉林等[4]报道，即使给予外源性止血药物和减少内脏血供的生长抑素都难以奏效，病死率高达91.67%。本研究中对照组即时止血率仅为38.5%，12个月后生存率仅为15.4%。因此，采取单纯的保守治疗效果并不满意。急性肝切除术既能止血又能切除肝癌，是原发性肝癌破裂出血最有效的方法，但因患者多属中晚期，其肿瘤体积较大，同时伴有肝硬化，肝功能差，一般基层医院难有条件开展，故仅有少数患者能根治切除。而开腹肝动脉结扎术不仅不能有效减少腹腔内种植转移及清除积血，而且还可引起严重肝肾功能损害，死亡率高达70%以上[5]。因此，对于绝大多数无法根治切除的肝癌破裂出血者，上述方法均不理想。

近年来，随着DSA技术的发展和在临床的广泛应用，急诊肝动脉栓塞为原发性肝癌破裂出血患者提供了新的治疗方法。肝动脉栓塞能减少90%的肝癌血供，起到止血作用，使肝癌细胞缺血坏死，抑制肿瘤生长；同时，采用微导管技术行肿瘤供血动脉及出血动脉栓塞，最大程度保护正常肝组织，利于肝功能恢复；而且，也是待止血及肿瘤缩小后择期行肝肿瘤切除而获得肝癌远期效果的有效方法[6]。于海洋等[7]报道15例肝癌自发破裂出血急诊动脉导管栓塞，止血成功率100%，其中11例患者进行了2～5次动脉导管灌注化疗栓塞治疗，平均生存时间13.2个月。本研究结果表明与保守治疗相比，急诊肝动脉栓塞明显具有止血成功率高、输血量少、术后肝功能恢复快及病死率低的优点。

笔者体会应注意以下几点：①尽量使用微导管，导管头尽可能靠近出血的肝动脉做栓塞，选择栓塞到肝左、右动脉的2～3级远分支血管，尽量缩小栓塞范围，最大程度保护正常肝组织，避免因过度栓塞导致的肝功能衰竭。②对于术前肝功能差、凝血机制差等病情危重患者，可仅做肝动脉栓塞，不做化疗，以免加重肝脏负担。③门静脉癌栓不是肝动脉栓塞的绝对禁忌证，在术前可在肠系膜上动脉插管行间接门静脉造影，充分观察门静脉的通畅情况，若门静脉通畅则可放心进行栓塞，若门静脉主干阻塞则应使用超选择栓塞技术，仅栓塞肝动脉分支或肿瘤的供血动脉，使患者的肝功能影响最小。

[1]Lai EC，Lau WY.Spontaneous rupture of hepatocellular carcinoma：a systematic review[J].Arch Surg，2006，141（2）：191-198.

[2]陈哲宇，寇丽，齐清会，等.70例自发性肝破裂出血原因及治疗分析[J].中华肝胆外科杂志，2003，9（6）：351.

[3]邹卫.原发性肝癌自发性破裂出血32例的临床分析[J].广西医学，2012，34（1）：115-117.

[4]刘嘉林，李军，鲍世韵，等.急诊肝动脉栓塞治疗原发性肝癌自发破裂出血（附 38 例报告）[J].中国普外基础与临床杂志，2003，10（3）：276-277.

[5]盂环.急诊介入治疗肝癌破裂出血[J].临床医学，2008，28（12）：82-83.

[6]Polat KY，Akcay MN，Aydinli B，et al.Spontaneous rupture of hepatocellular carcinoma：a case report and review of literature [J].Int J Clin Pract Suppl，2008，（147）：103-105.

[7]于海洋，赵振生，宋春华.肝癌自发破裂出血的急诊肝动脉栓塞治疗[J].中华现代临床医学杂志，2008，6（5）：390-391.