腹腔镜下胆囊切除术并发出血临床观察及预防措施

王世安 那 生 张新明 靳瑞峰 马 辉 哈木拉提 丁自海

1.新疆维吾尔自治区尼勒克县人民医院外二科，新疆 尼勒克 835700；2.南方医科大学临床解剖学研究所，广东 广州 510515

随着腹腔镜技术的诞生及在临床上的广泛应用，腹腔镜胆囊切除术（1aparosco piccholecy stectomy，LC）也日益在各级医院普及。临床实践表明，腹腔镜下胆囊切除术上具有微创，术后恢复快等优点[1]，但是仍然由于多种因素的影响可发生多种并发症，出血是其中最为常见的一种并发症。本文旨在通过回顾性分析2008年1月～2011年6月在尼勒克县人民医院行腹腔镜下胆囊切除术并发出血患者的临床资料，以观察其临床特点及探讨其预防措施，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2008年1月～2011年6月在我院行腹腔镜下胆囊切除术的患者158例作为观察组，其中，男99例，女59例；年龄 30～68岁，平均（42.3±5.8）岁；原发疾病：78例为慢性结石性胆囊炎，45例为慢性结石性胆囊炎急性发作，25例为胆囊息肉，10例为其他原因引起的慢性胆囊炎。所有患者入院后均结合临床症状、体征及B超等检查确诊。选取同期行开腹胆囊切除术的患者100例作为对照组。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

观察组患者术前置胃管、导尿管，取头高足低仰卧位，在全身麻醉下采用三戳孔法，常规建立CO2气腹，压力维持在12～16 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），探查胆囊三角及胆囊周围粘连及炎症发生情况，钝性分离或电钩分离胆囊三角[2]，顺行切除胆囊，对于胆囊显露困难者需对胆囊进行穿刺减压，再切除胆囊，术毕在剑突下刺口将切除的胆囊取出，视患者具体手术情况决定是否放置引流管。术后常规抗感染治疗5～7 d。对照组患者采用传统开腹胆囊切除术，取右上腹经腹直肌切口，常规开腹，术中仔细解剖并充分显露，仔细辨认胆总管、肝总管、胆囊管交汇处三者的解剖关系，采用顺逆结合术式切除胆囊，双重结扎胆囊动脉，胆囊管结扎加缝扎。距胆总管0.5 cm处切断胆囊管，勿过度牵拉胆囊管，在其松弛状态下将其切断。缝合胆囊床，彻底止血后采用0.05%碘伏盐水冲洗术区并将冲洗液吸净，采用纱布压迫手术野和胆囊床3～5 min，清点纱布、器械，关腹，在温氏孔附近置一根多孔橡胶管，经右肋缘下另戳孔引出体外并缝合固定。

1.3 观察指标

观察两组患者手术情况、并发出血及术后切口感染情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 15.0软件进行统计学分析处理，计量资料数据以均数±标准差（）表示，比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察组患者并发出血及止血情况

158例患者，30例并发出血，其中15例在解剖胆囊三角时，误伤胆囊动脉，采用电凝以钛夹钳夹胆囊血管止血；8例在剥除胆囊时，胆囊床渗血，采用电凝并填塞止血材料止血；4例在Trocar穿孔时出血，采用压迫缝合止血；2例在对胆囊三角周围粘连组织进行电钩分离时，损伤肠系膜动脉，将电凝功率调小进行电凝止血；1例在建立气腹时，套管针误伤腹主动脉，中转开腹止血。30例出血患者均经止血处理后成功止血，1例中转开腹者经输血治疗，血压稳定。

2.2 两组患者手术情况及住院时间比较

观察组患者术中出血量及住院时间明显低于对照组（P＜0.05），手术时间与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者手术情况及住院时间比较（）

表2 两组患者手术情况及住院时间比较（）

组别 例数 手术时间（min） 术中出血量（mL） 住院时间（d）观察组对照组t值P值15810062.2±15.668.5±15.83.987＞0.0568.5±15.685.6±18.29.396<0.055.2±2.37.5±2.110.95<0.05

2.3 两组患者并发出血及切口感染情况

两组患者并发出血差异无统计学意义（P＞0.05），但观察组切口感染率明显低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者并发出血及切口感染情况[n（%）]

3 讨论

3.1 腹腔镜下胆囊切除术并发出血临床分析

3.1.1 胆囊动脉损伤 胆囊动脉损伤是腹腔镜下胆囊切除术并发出血的最常见原因[3]，本组30例出血患者，15例均为误伤胆囊动脉引起，占50%。胆囊动脉管径较细小，在误伤后一般出血量并不大，但是术者一定要将出血视野冲洗干净，避免盲目操作造成胆囊动脉受到更严重的损伤。而且胆囊动脉存在较大的解剖位置变异，较大部分患者在急性炎症期，术区水肿粘连严重[4]，在进行钛夹钳夹时需注意了解胆囊动脉的解剖位置正确钳夹，避免后支动脉漏夹，钳夹不牢松动甚至脱落[5]。

3.1.2 胆囊床出血 凝血功能障碍，胆囊与肝脏粘连紧密，电切时过深伤及肝实质，在剥离胆囊时过度牵拉胆囊等均是可引起胆囊床出血。在长时间的大功率的电凝止血时，可在胆囊床局部形成痂壳，在将电凝器撤离时，易将局部痂壳撕脱造成出血[6]。

3.1.3 穿刺造成的出血 在建立气腹时，套管针伤及腹主动脉及髂动脉等大动脉时可引起大出血[7]。本组30例患者中1例伤及腹主动脉引起大出血立即中转开腹止血，并给予输血。

3.1.4 肠系膜动脉损伤 慢性胆囊炎及胆囊炎急性发作等疾病患者胆囊周围组织往往粘连较严重，给胆囊分离造成较大困难，因此，易伤及肠系膜血管及网膜血管。

3.1.5 其他原因引起的出血 在解部胆囊三角时易伤及门静脉及肝动脉，在采用齿状抓钳取标本时易损伤网膜或肝脏引起出血。本组30例患者未见此类出血。

3.2 预防措施

3.2.1 正确把握气腹针穿刺 在脐上穿刺建立气腹是盲穿，根据临床实践经验，一般在穿刺过程中有两次突破感即突破筋膜和腹膜[8]。但是对于体型过于肥胖的患者这种突破感并不明显，而体型太瘦的患者易引起穿刺过深，在操作时，应有助手协助主刀医生尽可能从脐窝两侧将腹壁提起，以控制好穿刺力度及穿刺方向。临床上较大部分术者为了避免刺伤大血管，在进行手术时，直接在脐上做一切口并置入Trocar。笔者认为，腹白线上血管少且不易出血，在脐上穿刺时，应尽量选择在此位置，在Trocar进入时应尽量在肝圆韧带右侧，而且脐部组织疏松，可以在此取标本。对于肿大的胆囊不能从穿刺孔取出时，可先将胆囊颈部提出腹壁外，然后将胆囊内胆汁吸尽，将结石分次取出，再将胆囊提出，避免盲目扩张穿刺孔。手术完成后，观察每个穿刺孔有无出血，一般情况下穿刺孔出血可以自行止血，若出血较大时，可采用电凝或将腹部分层缝合，并加压包扎[9-11]。对于在建立气腹过程中伤及大动脉时，患者多会有生命体征明显波动，或术者已发现出血部位时，应立即进行开腹手术，并止血，同时补液行抗休克治疗，必要时需输血。

3.2.2 胆囊动脉的处理 需熟悉胆囊三角的解剖层次，在切断胆囊管后，避免用力牵拉胆囊动脉，或者可以先将胆囊三角区后侧浆膜切开，再处理其前侧浆膜，然后再对胆囊管和胆囊动脉进行处理。在胆囊三角可疑存在胆囊动脉时，可沿其方向向远端分离，直至确认为胆囊动脉才能进行钳夹，凝断。胆囊动脉与胆囊交界处可见一淋巴结，加上胆囊动脉可搏动，可以作为识别胆囊动脉的标志。胆囊动脉可分为前支和后支，应小心寻找并一一处理。由于胆囊动脉解剖位置的变异及炎症期解剖不清，术中应仔细寻找仔细分离，避免误伤肝胆管。

3.2.3 切除胆囊 笔者认为，应该以电凝的方式将胆囊切除，对于反复发作的胆囊炎，由于与肝脏间隙消失，在切除时不强求完整切除胆囊，可电灼灭活残留的胆囊壁。在剥除胆囊时，胆囊床轻度渗血者，可采用球状电凝器电凝止血，反复渗血时，需两个同时操作止血，术者持纱条吸附渗血，助手将积血用吸引器吸出，认清出血点再电凝止血。个别弥散性出血止血困难者，可以用明胶海绵及生物蛋白胶等填塞压迫，并配合止血药静脉输入[12]。手术完成后需采用生理盐水冲洗，确认无活动性出血。

3.2.4 其他注意事项 对于一些长期口服活血抗凝药物的心血管病患者，在不影响病情的情况下，术前应适当停止用药，待凝血功能改善后再手术。高血压患者术前应积极控制血压。部分老年患者在存在气腹压时，出血不易察觉，但术后气腹消失后，腹腔内压骤降反而引起出血，术中应注意观察。术后可放置引流管，若引流量大，患者生命体征改变时应警惕腹腔内出血的发生，可行腹腔穿刺及B超等明确诊断。

从本组研究结果可以看出，腹腔镜下胆囊切除术术中出血、住院时间及术后切口感染发生率明显低于对照组，但并发出血率与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

综上所述，腹腔镜下胆囊切除术时，可因多种因素引起出血，需根据出血部位、出血量多少等情况采取合适的方法止血，另外，术者熟练掌握腹腔镜技术，熟悉胆囊三角及胆囊动脉解剖情况，术中轻柔操作等对于预防出血均有重要意义。

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