解剖型锁定加压接骨板在Pilon骨折中的应用

殷咏强 朱长春 刘 芳

湖南省岳阳市二人民医院骨一科，湖南 岳阳 414000

近年来，Pilon骨折在日常生活中的发病率正在逐年升高，占胫骨骨折的7%～10%，严重影响了患者的生活质量和身心健康。目前对于该病的认识尚没有明确的定义，一般是指胫骨远端1/3波及胫距关节面的骨折，胫骨远端关节面严重粉碎，骨缺损及远端松质骨压缩[1]。Pilon骨折多是由于车祸撞伤、高处坠落跌伤、滑雪或绊脚前摔等高能量损伤导致，创伤比较严重，通常伴有严重的软组织损伤，并发症较多，已经成为最具挑战性的骨科难题之一[2]。Pilon骨折的治疗历来争议较多，焦点在于对胫骨骨折的固定方式和手术时间的选择。如果治疗不当可能会导致畸形、创伤性关节炎、关节活动受限以及关节疼痛。为了更好地研究Pilon骨折的治疗方法和临床疗效，本文采用解剖型锁定加压接骨板对42例Pilon骨折患者进行治疗，取得了令人满意的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2010年6月～2011年10月的患者共42例，其中，左侧骨折29例，右侧13例；闭合型骨折27例，开放性骨折15例；骨折原因分别为交通事故伤19例，高处坠落伤12例，重物砸压伤11例。根据Ruedi-Allgower分型：Ⅰ型12例，Ⅱ型23例，Ⅲ型7例。本组骨折按AO分型：B3型12例，C2型14例，C3型11例，另外合并腓骨骨折患者5例。手术时机的选择遵循两个原则：开放性骨折应当进行急诊手术；闭合性骨折一般等肿胀消退后再进行手术，手术时间7～10 d。将所有患者随机分为两组，观察组21例，其中，男15例，女 6例，年龄 16～61 岁，平均（36.1±4.3）岁；对照组 21 例，其中，男 13 例，女 8 例，年龄 18～59 岁，平均（35.9±5.1）岁。 临床选用的固定材料为解剖型锁定加压接骨板。两组病例在年龄、性别等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

对照组采用外固定架进行治疗，而观察组采用解剖型加压接骨板进行治疗。患者取仰卧位，患肢上充气止血带，为减少麻醉对患者全身的影响，采用神经阻滞麻醉的方式。合并腓骨骨折者用重建钢板或加压钢板先行腓骨的固定，主要是利用下胫腓韧带对胫骨骨折端的牵引起到复位作用，从而使患骨恢复长度[3]。然后再在前外侧切口和内侧切口各长约4 cm，切开深筋膜但不切开骨膜，利用骨膜剥离器建立皮下隧道，探查胫骨前、内侧骨折块与关节面，然后将三处联合复位骨折端，将关节面恢复平整，将接骨板在骨缺损处进行植骨，并用多枚克氏针临时固定，然后采用C形臂X线影像增强仪对关节面是否平整进行检查，在踝下胫腓韧带附着处拧入带齿垫螺钉固定碎骨块。将锁定加压接骨板在内侧切口插入，再利用C形臂X线影像增强仪检查骨折复位情况，当复位满意良好时，取另一块形状与大小相同的接骨板与之对应合并后用克氏针临时固定。最后经皮于钢板近端和远端分别拧入3～4枚锁定螺钉[4]。术后不采用外固定支架或石膏，一般患者在术后3 d开始被动接受踝关节伸屈活动，术后7 d被动活动与主动伸屈活动同时进行。由于踝关节旋转活动会对骨折端的稳定造成一定的影响，因此建议在术后3周后进行。

1.3 疗效评价

测试患肢踝、膝关节功能，并参照Mazur标准。优：患者踝关节肿痛完全消失，步态恢复正常，能够活动自如。良：患者踝关节仍有轻微肿痛，步态基本正常，活动度受到一定的限制，仅为正常活动的75%。可：当患者活动时踝关节疼痛，步态基本正常，活动度受到限制，仅为正常活动的50%。差：踝关节一直处于肿胀状态，疼痛剧烈未减轻，活动度要小于正常的50%。所有患者X线诊断骨折线消失为临床愈合。

1.4 统计学方法

所有数据采用SPSS 17.0统计软件处理，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

所有患者术后随访6～14个月，平均8个月。全部骨折愈合良好，愈合时间为10～30周，平均13.7周。2例患者出现切口感染，经局部换药后治愈，未出现骨折固定后再移位、内固定物断裂、螺钉松动等并发症。按照Mazur疗效评定标准，两组疗效见表1。

表1 两组临床疗效比较（例）

3 讨论

3.1 手术时机的选择

临床上，对于Pilon骨折治疗的选择主要根据软组织损伤的情况。低能量损伤，软组织损伤较轻，一般受伤后6～8 h便可进行急诊手术，因为伤后6～8 h为清创的“黄金时间”。患者伤后8～12 h，如果污染较轻，并且伤势不重，可以对伤处进行清创缝合或部分缝合创口；当伤后12～24 h应当考虑是否清创，因为此时清创伤口感染的几率会明显升高，会增加术后并发症[5]。由于软组织损伤的临床表现往往具有滞后性，最好的方法应是伤后7～10 d，软组织肿胀消退后再进行手术治疗。高能量损伤的Ⅲ型骨折，软组织损伤严重，当患者受伤后多发生张力性水疱，临床治疗原则就是：为保持水疱的完整性，应当将大的水疱抽吸，血性水疱切口应该尽量避开[6]。笔者认为对于开放性骨折可以进行急诊手术；而闭合性骨折应当等软组织肿胀减轻后再进行手术，水疱未出现的患者，可以急诊手术。故手术时间的选择应根据骨折类型、软组织损伤程度而定。

3.2 内固定应基本原则

通过临床试验分析，确定内固定基本原则为：①恢复腓骨长度并做内固定，腓骨的固定在治疗伴有腓骨骨折的Pilon骨折中起到非常重要的作用。当腓骨恢复肢体的解剖学长度后；通过对胫骨骨折端的牵引复位从而减轻对软组织的损伤，使软组织周围肿胀尽快消退。②重建胫骨远端关节面。③干骺端骨缺损的松质植骨。④胫骨内侧支持钢板固定，早期功能锻炼，晚负重[7]。本组21例Pilon骨折的治疗基本遵循以上原则，患者术后基本达到解剖复位、坚强固定、早期活动的目的。以上原则对于低能量损伤的切开复位内固定（ORIF）比较有效，而对于高能量损伤引起的复杂性和（或）开放性骨折，应当采用有限内固定和外固定结合的治疗手段等。

3.3 术后并发症

目前Pilon骨折患者的另一难题就是切口并发症。由于软组织包裹较少，再加上Pilon骨折多是由于高能量损伤造成，所以会常伴有严重的软组织损伤，这样就给手术处理带来了困难。胫骨下端空间小，血液运行较差，易出现并发症[8]。术中并发症主要包括螺钉穿透关节面，术中在C形臂透视下拧入螺钉可以避免该并发症的出现。术后并发症为创伤性关节炎、关节僵硬、创面不愈合、骨质感染、骨髓炎、内翻畸形、异位骨化、软组织肿胀、骨折延迟愈合[9-10]。Pilon骨折本身对骨折远端的血供多有影响，术中进一步剥离骨外膜，会更加严重地引起骨折端和骨折远端骨块的血液供应障碍，从而引起局部抵抗力下降，使感染的几率增加，血液供应不足还直接影响骨折处的愈合，甚至造成骨不连。

3.4 术后康复技巧

患者术后康复训练的原则是早活动、晚负重。①通过训练坐立来增加踝关节活动度，使膝关节伸直：通过踝关节背的伸牵来牵拉脚到不能伸牵为止然后坚持15 s，复原并重复10次。将踝关节跖屈牵拉向前来牵拉脚到不能牵拉为止然后坚持15 s，复原后重复10次。通过踝关节内翻牵拉和外翻牵拉分别向内、外牵拉脚到极限并坚持15 s，复原后重复10次。坐在椅子或床沿，膝关节屈曲作如下运动：“写字练习”用脚拇趾当作铅笔写字。②等长力量训练踝关节外翻、踝关节内翻等长力量训练坐姿：将患足外侧抵住台阶，向外侧用力使肌肉收缩并坚持15 s，复原后，放松10 s使收缩的肌肉松弛，然后重复5～10次。踝关节内翻等长力量训练坐姿，患足内侧抵住台阶，向内侧用力使肌肉收缩并坚持15 s，复原，放松10 s使收缩的肌肉松弛，然后重复5～10次。③抗阻力力量训练：每个运动均需要使用橡皮筋如TheraBand，如果没有橡皮筋，使用毛巾自行手工加阻力也可以。通过采用踝关节背伸抗阻力力量训练使膝关节伸直，运动踝关节使脚面向后抵抗橡皮筋的阻力并坚持15 s，复原，重复10次。

本文通过分析解剖型锁定加压接骨板治疗Pilon骨折的临床疗效，探讨了解剖型锁定加压接骨板治疗Pilon骨折的成功方法。结果表明，应用解剖型锁定加压接骨板治疗Pilon骨折，符合骨折生物学固定的现代理念，是一种十分有效的治疗方法，值得临床进一步推广。本文的成功经验不仅为Pilon骨折的治疗方法提供了科学依据，并对类似病例具有一定的指导和借鉴意义。

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[3]任占国，周自广，张德光.锁定加压接骨板在Pilon骨折中的应用[J].中国医疗前沿，2008，3（18）：49.

[4]赵敦旭，黄智勇，朱志红.锁定加压接骨板在胫骨远端骨折中的应用体会[J].实用临床医学杂志，2009，18（8）：637-638.

[5]孙辽军，陈华.延期锁定加压接骨板加植骨治疗高能量Pilon骨折[J].中国骨伤，2009，22（1）：56-57.

[6]李鹏.锁定加压接骨板治疗Pilon骨折的体会[J].现代医学，2011，27（17）：2658-2659.

[7]赵敦旭，黄智勇，苏世先，等.锁定加压接骨板在Pilon骨折中的应用[J].山东医药，2009，49（25）：107.

[8]庞瑞明，陈海良，曾伟坤，等.锁定加压接骨板内固定治疗Pilon骨折[J].中国医师进修杂志，2007，30（8）：58-59.

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[10]李戬.微创治疗Pilon骨折28例临床分析[J].中国现代医生，2011，49（28）：27-28,78.