大面积烧伤患者多次削痂植皮麻醉时肌松药用量的临床研究

雍其川，田发莲，王 玲

解放军第四医院，青海 西宁 810007

大面积烧伤患者病情危重，机体多方面功能异常，削痂植皮手术时对麻醉要求高，且对肌松药物使用不同于一般手术[1]，本研究通过对 50 例大面积（＞30%）烧伤患者其第 1、2、3次植皮时维库溴铵的用量、肌松效应、气管插管条件分级以及血流动力学改变进行观察比较，并与同期50例骨伤科患者以上指标进行对比，旨在探讨探讨大面积烧伤患者的主要病理生理变化及肌松药在该类患者中的临床应用。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2005年8月～2010年8月的大面积重度烧伤患者50例作为烧伤组，其中，男29例，女21例；年龄16～56岁，平均（34.2±14.3）岁；体重 42～72 kg，平均（56.4±12.7）kg；麻醉分级（ASA）Ⅰ～Ⅱ级；烧伤面积均＞30%。骨伤组为同期住院的骨科创伤患者50例，其中，男29例，女21例；年龄15～57岁，平均（33.7±13.6）岁；体重 45～69 kg，平均（57.2±11.8）kg；麻醉分级（ASA）Ⅰ～Ⅱ级。两组患者在年龄、性别、麻醉分级、体重等方面比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。所有患者术前常规检查血常规、肝肾功能、电解质，所选病例无神经肌肉疾病及未用任何影响肌松药药效的药物。

1.2 麻醉方法

两组术前肌内注射鲁米那100 mg，东莨菪碱0.3 mg。麻醉诱导：维库溴铵0.1 mg/kg，咪唑安定 0.5 mg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg。气管插管后控制潮气量10 ml/kg，呼吸频率为12～14次/min，呼气末二氧化碳分压（PetCO2）维持在 32～42 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）之间，小剂量芬太尼间断注入，同时吸入1.5%～2.5%异氟醚维持麻醉，根据神经刺激器监测结果决定肌松药给药时间，当肌颤抽搐高度恢复至对照值的25%时追加注入维库溴铵0.05 mg/kg，记录维库溴铵用量。

1.3 观察指标

①肌松药用量。削痂，第1、2、3次植皮时的肌松药用量。②肌松监测。采用加速度仪在右手大拇指端固定传感器，对尺神经行连续4个成串刺激（TOF），测定拇内收肌肌颤的抽搐反应：起效时间（肌松药推注完毕至拇内收肌T1达最大抑制时间）；阻滞维持时间（即T1从最大抑制至恢复10%的时间）；恢复指数（T1从25%恢复至75%的时间）。③气管插管条件。1级：声门暴露及气管插管过程顺利，无呛咳、肢动；2级：声门暴露及气管插管过程顺利，稍有呛咳、肢动；3级：声门暴露、气管插管过程困难，有明显呛咳、肢动；4级：无法进行气管内插管。气管插管条件1或2级为良好，可顺利插管[2]。④麻醉前后血流动力学指标监测。血流动力学指标包括平均动脉压（MAP）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）等。50 例大面积烧伤患者，根据植皮次数分别分为第1、2、3次植皮组，50例骨伤组患者为骨伤组，行上述指标的组内及组间比较。

1.4 统计学方法

所有数据经SPSS 13.0统计学软件处理，计量资料采用均数±标准差（）表示，组内比较用方差分析，组间行成组t检验，等级资料用秩和检验，组内两两比较时用Bonferroni法校正检验水准。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中肌松药用量比较

烧伤组削痂时及各次植皮所用药量均显著大于骨伤组，差异有统计学意义（P＜0.05），而烧伤组组内药量比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。 见表 1。

表1 两组患者术中肌松药用量比较（）

表1 两组患者术中肌松药用量比较（）

注：与骨伤组比较，t=4.24，aP＜0.05；t=3.85，bP＜0.05；t=3.54，cP＜0.05；t=3.21，dP＜0.05

组别 时间 例数 体重（kg）手术时间（min）药量[μg/（kg·min）]烧伤组 削痂时第1次植皮第2次植皮第3次植皮骨伤组503625175054.2±3.254.2±3.252.2±3.751.2±3.253.7±4.290.3±11.3112.4±12.3113.3±13.2112.2±12.7112.3±11.41.32±0.34a 1.32±0.44b 1.35±0.39c 1.33±0.35d 0.41±0.13

2.2 两组患者术中肌松效应及气管评估条件分级

烧伤组削痂时及各次植皮所用肌松药起效时间显著大于骨伤组（P＜0.05），维持时间、恢复指数均少于骨伤组（P＜0.05），气管插管条件均较骨伤组差（P＜0.05）。而烧伤组组内各指标比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者肌松效应及气管评估条件分级（）

表2 两组患者肌松效应及气管评估条件分级（）

注：与骨伤组比较，t=4.24，△P＜0.05；t=3.85，*P＜0.05；t=3.54，▲P＜0.05；t=3.21，▽P＜0.05；t=4.64，aP＜0.05；t=4.15，bP＜0.05；t=4.01，cP＜0.05；t=3.75，dP＜0.05；t=4.27，△△P＜0.05；t=4.15，**P＜0.05；t=3.74，▲▲P＜0.05；t=3.28，▽▽P＜0.05；t=5.24，eP＜0.05；t=4.85，fP＜0.05；t=4.54，gP＜0.05；t=4.45，hP＜0.05

组别 时间 例数 起效时间 维持时间 恢复指数 气管插管条件（例）（min） （min） （min） （1/2/3/4级）烧伤组 削痂时第1次植皮第2次植皮第3次植皮骨伤组50362517507.2±1.2△7.1±1.2*7.4±1.4▲7.2±1.2▽3.2±0.522.3±5.3a 22.4±4.3b 23.3±3.9c 22.2±4.7d 39.2±6.717.3±2.8△△16.8±3.1**17.3±3.2▲▲17.3±3.3▽▽28.4±5.3（27/7/16/0）e（8/16/12/0）f（10/7/8/0）g（5/10/2/0）h（48/2/0/0）

2.3 两组患者麻醉前后主要血流动力学指标比较

麻醉后烧伤组、骨伤组MAP均明显下降，差异有统计学意义（P＜0.05），下降幅度烧伤组较骨伤组明显（P＜0.05），烧伤组SpO2明显下降（P＜0.05），骨伤组则无明显变化，差异无统计学意义（P＞0.05），烧伤组 HR 无明显变化（P＞0.05），骨伤组则下降明显（P＜0.05）。 见表 3。

表3 两组患者麻醉前后主要血流动力学指标比较（）

表3 两组患者麻醉前后主要血流动力学指标比较（）

注：与骨伤组比较，t=4.11，*P＜0.05；t=5.35，△P＜0.05；t=6.22，▲P＜0.05

组别 例数 时间 MAP（mm Hg） HR（次/min） SpO2（%）烧伤组50骨伤组50麻醉前麻醉后前后差值t值P值麻醉前麻醉后前后差值t值P值95.3±2.480.1±2.315.2±2.1*4.23＜0.0595.5±2.185.2±3.910.3±1.24.13＜0.0592.4±7.288.5±6.33.9±1.3△2.13＞0.0593.8±5.175.2±5.518.6±2.34.18＜0.0595.2±2.388.3±3.06.9±1.3▲4.12＜0.0595.5±2.494.8±2.20.7±0.51.21＞0.05

3 讨论

3.1 大面积烧伤患者的麻醉主要病理生理变化

大面积烧伤患者一般有大量体液丧失，且应激反应剧烈，麻醉时病理生理变化主要表现为血流动力学与一般患者的差异[3]，因烧伤患者一般术前有大量液体丢失，尽管术前大量补液，术中仍然容易出现血流动力学不稳定。本研究证实，同为全身麻醉，烧伤组患者麻醉后MAP、SpO2均降低较骨伤组明显，显示烧伤患者更容易因手术、麻醉刺激造成血流动力学不稳定，而烧伤患者HR偏快，本研究中麻醉后烧伤组HR并无明显下降，个别患者甚至出现HR上升，可能为血容量降低反应性HR升高，血流动力学不稳定情况下烧伤患者对刺激更为敏感等原因所致。另外，大面积烧伤患者术中因可用皮肤少，粘贴电极贴等困难，只能使用电极针。因此，大面积烧伤患者对全麻往往提出更高的要求，需要血流动力学的更大关注和护理。

3.2 大面积烧伤患者肌松药效应探讨

作为新一代肌松药代表，维库溴铵循环稳定，肌松效应可靠，不释放组胺，气管内插管时通常予2或3倍ED95剂量以缩短起效时间[4]。成人麻醉下维库溴铵ED95约为0.04 mg，本研究中，维库溴铵用量3倍ED95，3 min后插管时非烧伤患者（骨伤组）大部分T1已完全抑制，96%（48/50）患者气管插管条件评分达到1级并全部顺利插管。而大面积烧伤患者在用时7 min后插管，大部分患者T1抑制仍不完全，气道条件达到Ⅰ级者仅有50%左右，仅80%患者能行成功插管，约20%需追加肌松药，故笔者认为，大面积烧伤患者气管插管时维库溴铵用量应增大，以缩短起效时间，进一步改善气管插管条件。孙瑗等[5]报道，一般患者维库溴铵恢复指数为（27.50±4.70）min，本研究中骨伤患者[（28.4±5.3）min]与之相类似。另有研究显示，烧伤面积超过体表面积40%时对非去极化肌松药敏感性降低，用量较常人需增大5倍左右，持续时间约为1年[4-5]，本研究结果支持该研究。本研究中烧伤面积超过体表面积30%削痂手术时维库溴铵起效时间、恢复指数与骨伤组患者已有显著差异。本研究中，两组患者阻滞维持时间（T1＜10%可满足手术肌松要求）也有明显差异，临床可参考，作为大面积烧伤患者和非烧伤患者非去极化肌松药的追加时间（静注或微泵开始输注），避免插管后过早追加造成浪费。

3.3 大面积烧伤患者肌松药用量分析

前已述及，烧伤可引起机体血流动力学改变，实际上，因为血流动力学的变化，烧伤患者还有继发肝肾功能损害、酸碱电解质失调等多方面变化，这些都对临床麻醉造成影响。杨庆国等[6]于12年前已报道烧伤后1周机体对非去极化肌松药耐药，并可可持续到烧伤愈合后1年以上，在烧伤面积＞30%时，耐药表现更明显[4]。本研究数据显示，大面积烧伤病人在1周以后，无论是切痂手术或植皮手术，其非去极化肌松药用量均较一般全麻手术患者增大，同剂量维持时间缩短（P＜0.05）。有研究显示，多次削痂植皮手术麻醉中循环系统处于高代谢期，肾小球滤过率增大，药物清除加速，麻醉用药氯胺酮的用量增加[6]，但实际上与该研究不同，当肌松作用消失时，烧伤患者的血药浓度仍高于正常人有效浓度，这与氯胺酮在烧伤患者中的代谢是截然不同的。笔者倾向于通过药效学分析肌松药用量增大的原因。生理学认为，肌肉的兴奋收缩与神经肌接头处的结构相关。正常神经肌肉接头后膜有400万个乙酰胆碱受体，它由5个蛋白亚单位组成，排列成漏斗状的管形结构贯穿整个肌纤维膜[7-8]。接头后膜受体新陈代谢十分迅速，其生存半衰期约10 d，从药效学角度看，烧伤后由于普遍肌肉损伤、水肿，且患者长期制动，导致神经对肌肉支配能力下降，而神经肌肉接头处失去神经支配后，新合成的接头受体虽可插入接头后膜，但不像原来呈漏斗状，且半衰期缩短为2 d左右，烧伤使局部和其他部位肌肉的乙酰胆碱受体数目上调，因而对去极化肌松药敏感而对非去极化肌松药敏感性下降[7]，故烧伤患者非去极化肌松药用量大大增加。

[1]G Edward Morgan Jr,Maged S Mikhail,Michael J Murray.摩根临床麻醉学[M].岳云,吴新民,罗爱伦,译.北京:人民卫生出版社,2007.

[2]上官王宁,连庆泉,李军,等.小儿不同剂量顺式阿曲库铵的肌松作用[J].中华麻醉学杂志,2007,27(1):54-57.

[3]刘吉生,吴世贵.大面积烧伤麻醉28例分析[J].海南医学,2010,21(14):26-27.

[4]Hart T,Kim H,Bae J,et al.Neuromuscular pharmaeodynamies of rocuronium in patients with major burns[J].Anesth Analg,2004,99(2):386.

[5]孙瑗,王祥瑞,陈杰,等.维库溴铵用于肝功能损害病人残余肌松与呼吸功能恢复的研究[J].临床麻醉学杂志,2007,23(2):123-125.

[6]杨庆国.重度烧伤麻醉进展[J].国外医学:麻醉学与复苏分册,1999,20(3):149-151.

[7]王振宇,赵景朝,贺大银,等.大面积烧伤患者麻醉肌松药用量变化的临床观察[J].中国现代医药杂志,2008,10(6):106-107.

[8]周慧珍,单闯.烧伤病人术中非去极化肌松药用量的观察分析[J].浙江临床医学,2007,9(8):1134.