71例老年早期胃癌的临床分析

张 勇，陈 凛

解放军总医院普通外科，北京 100853

早期胃癌（early gastric cancer，EGC）是指无论病灶大小或有无淋巴结转移，癌肿仅限于黏膜或黏膜下层的胃癌。手术治愈率远高于进展期胃癌，但我国在早期胃癌手术率方面进步缓慢，早期胃癌手术率长期徘徊在10%左右[1-2]。我院干部病房采用规律胃镜检查及多学科的协作诊治，早期胃癌外科治疗病例已占同期胃癌手术病例的33.8%，在此笔者对老年患者早期胃癌的临床病理特点、治疗方式及预后进一步分析，探讨其诊治规律。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院干部病房自1996年1月～2005年12月收治老年早期胃癌患者71例。其中，男67例，女4例；年龄60～69岁23例，70～74 岁 43 例，＞80 岁 5 例，平均（71.2±6.0）岁。复习全部临床资料、病理资料并随访观察，其中存活患者至少随访5年。

1.2 方法

分析比较老年干部患者早期胃癌的比例、首发临床症状、病程、肿瘤的病理特点、预后相关因素。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件包进行分析，两组样本率比较行χ2检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特点

早期胃癌患者71例，占同期干部病房210例胃癌手术的33.8%；同期我院共收治普通胃癌患者2125例，早期胃癌204例，占9.6%，与普通患者比较，干部患者中早期胃癌发现率高于普通患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。

71例患者中，有41例（57.7%）的患者无症状，均为每年1次常规体检行胃镜检查而发现胃癌，其余患者分别有上腹部不适、上腹痛、进食梗噎感或慢性溃疡等病史。

2.2 病理特点

本组71例手术切除标本均经病理检查确诊为早期胃癌。位于胃近1/3处7例，胃中1/3处14例，胃下1/3处48例，位于全胃2例。

71例早期胃癌大体标本分为隆起型（包括Ⅰ型、Ⅱa型及以Ⅰ型、Ⅱa型为主的混合型）13例、平坦型（包括Ⅱb型及以Ⅱb型为主的混合型）24例、凹陷型（包括Ⅱc型、Ⅲ型及以Ⅱc型、Ⅲ型为主的混合型）34例。3例标本同时伴有胃微小间质瘤。

胃镜活检标本确定有癌灶，而胃切除标本已无癌灶的一点癌为4例，占5.6%。肿瘤≤0.5 cm的微小胃癌14例，0.5～1.0 cm 的小胃癌 16 例，1.0～2.0 cm 21 例，＞2.0 cm 20 例，其中最大肿瘤直径为7.5 cm。多灶癌5例，用主癌灶统计肿瘤大小。伴有淋巴结转移患者平均肿瘤大小为3.3 cm，伴有淋巴管癌栓患者平均肿瘤大小为3.5 cm。

组织学类型分为分化型与未分化型，分化型包括乳头状腺癌、管状腺癌，未分化型包括低分化腺癌、印戒细胞癌、黏液腺癌等。71例老年早期胃癌中，分化型54例，未分化型17例。

早期胃癌根据浸润深度又可分为胃黏膜内癌（M）和黏膜下癌（SM）。本组黏膜内浸润（M）46例，黏膜下层浸润（SM）25例。因胃癌死亡的5例患者中，黏膜内癌2例、黏膜下癌3例。黏膜内癌无淋巴结转移，黏膜下层癌有4例淋巴结转移（16.0%）。

早期胃癌病理标本共71例，共找到淋巴结477个，平均每例找到6.7个。但71例中仅有4例确诊淋巴结转移，转移率为5.6%；淋巴管癌栓4例，发生率为5.6%；3例同时有淋巴结转移及癌栓，均在5年内死于肿瘤复发。

早期胃癌因其淋巴结转移率较低，远处转移率更低（本组1例患者肿瘤位于黏膜下层，但有肝转移），TNM分期一般均为Ⅰ期，但同样适用TNM分期来判断预后和指导治疗。根据国际抗癌联盟 （UICC）2009年第7版胃癌TNM分期划分，71例病理分期，Ⅰa期67例，Ⅰb期3例，Ⅳ期1例。见表1。

2.3 治疗结果分析

本组71例手术均顺利切除，手术切除率为100.0%。全胃切除5例（7.0%），近端胃切除10例（14.1%），远端胃切除56例（78.9%）。其中根治性切除69例，姑息性切除2例，1例为近端切缘残留，另1例为肿瘤虽位于黏膜下层，但伴有肝转移。同时行胆囊切除3例；围术期死亡1例，手术死亡率为1.4%；术后切口感染3例，感染率为4.2%。术后11例经过化疗，60例未行化疗，化疗患者均为2003年前收治，其中因淋巴结转移化疗3例，切缘阳性化疗1例，其余7例为肿瘤位于黏膜下层同时肿瘤＞3 cm者。5例死亡患者中，3例经过化疗。

表1 71例老年早期胃癌的临床病理特点与预后关系

2.4 随访及生存分析

患者均获随访，平均随访时间为106.7个月 （6～180个月）。17例患者于随访期间死亡，5例死于胃癌复发，其余死于其他原因。71例老年早期胃癌术后随访结果表明：5年生存率为94.1%，10年生存率为91.5%。单因素分析表明浸润深度、淋巴转移及淋巴管癌栓影响胃癌患者预后（P＜0.05）（表 1）。

3 讨论

大宗病例研究表明早期胃癌一般是没有症状的，或者是有不典型症状[3]。老年人对痛觉不敏感，其早期胃癌症状就更不典型，本组资料中，41例（57.7%）患者无症状。因而老年早期胃癌的发现，必须依靠健康查体。本组干部患者早期胃癌发现比例高，达33.8%，与本院普通患者及国内报道相比明显较高。这与本组患者与我国普通患者医疗保健体系存在差异有关，作为高级干部，其保健条件较好，能够每年坚持1次的胃镜筛查，也与门诊病房消化科、外科、病理科医师多学科协作诊疗制度密切相关。当然这与日本的早期胃癌占50%以上相比仍然有一定差距，仍有提高余地[4]。但在这一人群中获得的经验－规律胃镜检查及多学科协诊在提高早期胃癌诊断中仍值得推广。

决定早期胃癌预后的多因素中，淋巴结转移和浸润深度是最重要的因素，淋巴结阳性早期胃癌患者的术后5年生存率为85%左右，淋巴结阴性者可达97%以上[5-6]；是否浸润黏膜下层是早期胃癌独立影响因素[7]。早期胃癌淋巴结转移主要依靠切除标本的病理学检查。本组5例因胃癌复发死亡患者中，4例伴有淋巴结转移，4例位于黏膜下层；生存分析也表明浸润深度、淋巴转移及淋巴管癌栓影响预后。当前很多研究着眼于术前预测淋巴结转移浸润深度，进而决定手术范围。目前我们常规行术前超声胃镜检查，明确肿瘤大小、浸润深度以预测淋巴结转移情况，甚至行细针穿刺淋巴结明确转移。

年龄并不是手术治疗的禁忌，本组71例，平均年龄71.2岁，均顺利切除，手术切除率为100.0%，只有1例因出血围术期死亡，手术死亡率为1.4%。D2根治术一直被作为胃癌的标准根治手术方式，常规用于早期胃癌的治疗，在缺乏准确细致分期技术的情况下，对于早期胃癌，标准根治性切除仍然是合理的选择，因为黏膜下癌偶尔可以出现第2站淋巴结转移，甚至远处转移[8]。本组1例患者虽然肿瘤位于黏膜下层，但伴有肝转移。当然对于术前分期判断准确，术后标本详尽病理学检查，以及缩小手术要严格按照规范进行，采用内镜下黏膜切除术、改良D1根治术、改良D2根治术甚至腔镜手术，既保证手术的根治性，简化了手术操作程序，又避免了标准根治术给机体带来不必要的损害，有利于生存质量。对于早期胃癌的化疗，目前的胃癌治疗指南，除非出现远处转移，不推荐行化疗[9]。本组因病例时间跨度较长，部分患者行术后化疗，但行生存分析表明早期胃癌术后化疗与否并不影响预后。

综上所述，本组病例因患者身份关系有其特殊性，但诊断及手术治疗效果很好，对于胃癌诊治，应坚持规律胃镜筛查及多学科协作诊疗，进一步提高疗效。

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