经胸乳入路腔镜下甲状腺切除术临床研究

赖添武 莫志和 刘东波 陈国锋 马儒恒 陈志斌

广西壮族自治区防城港市中医院外科，广西 防城港 538021

有研究表明经乳晕径路行腔镜下甲状腺切除术无明显瘢痕。且手术效果好，并发症少，可满足患者对美容及疗效的双向需求。我院于2008年1月～2011年1月共完成经胸乳人路腔镜甲状腺切除术30例，取得疗效美容良好的效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2008年1月～2011年1月临床诊断为甲状腺肿物的60例患者，按随机数字表分为两组，观察组（经胸乳入路腔镜下甲状腺切除术）30例，其中，男12例，女 18例；年龄20～50岁，中位年龄35岁；有2例中转开放手术；术后病理报告：结节性甲状腺肿22例，甲状腺腺瘤2例，原发性甲亢6例。对照组（传统开放甲状腺切除术）30例，其中，男11例，女19例；年龄21～51岁，中位年龄36岁；术后病理报告：结节性甲状腺肿23例，甲状腺腺瘤2例，原发性甲亢5例。两组在性别、年龄、病理类型等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

观察组：气管插管全身麻醉，术者站在患者两腿之间。亚甲蓝标出3个操作孔的位置及胸壁皮下造空间区域，用0.1%肾上腺素5～10滴加人生理盐水250 mL，在该区域皮下注射，以预防创面的渗血。镜孔选择在两乳中间，操作孔在左、右乳晕边缘。切开镜孔皮肤1.5 cm，用皮下扩张器在胸壁深筋膜层建立隧道，暴露一定空间后，置入镜鞘注入CO2气体，腔镜下置入操作鞘和辅助鞘。用超声刀沿筋膜下及颈阔肌下间隙分离，上至甲状腺上缘，外至胸锁乳突肌内缘。切开颈白线，牵开颈前肌群，在甲状腺真假被膜之间分离解剖甲状腺，暴露出甲状腺腺体。如腺体不易显露，在颈外角针带线穿过皮肤缝合提吊颈前肌群以便手术操作。切除标本装入袋内自镜孔取出，仔细止血后缝合甲状腺腺体、颈前肌群和颈白线，置多孔细乳胶管引流并给予固定。胸前壁皮下隧道处砂袋压迫6～12 h。术后引流量少于5 mL后拔出。对照组在颈丛外麻醉下实施传统开放甲状腺切除术，根据情况放置乳胶管引流。

表1 两组治疗后结果比较（）

表1 两组治疗后结果比较（）

组别 例数 手术时间（min）需要镇痛药的比例（%）术后恢复活动时间（d）住院时间（d）住院费用（元）引流量（mL）术中出血量（mL）术后住院时间（d）观察组对照组t/χ2值P值3030137.8±59.1119.3±55.21.2530.21516.1%39.7%4.0220.0452.3±1.02.6±1.21.0520.29713.3±6.013.1±5.70.1320.8958015.5±3535.66030.2±1232.32.9040.00545.3±20.585.1±41.34.728043.6±21.2120.3±58.86.72105.7±2.15.8±2.70.1600.873

1.3 观察指标

出血量、引流量、手术时间、术后镇痛药的比例、住院费用、住院时间、术后恢复活动时间等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 10.0统计软件进行分析。计量资料数据以均数±标准差（）表示，采用 t检验，计数资料用 χ2检验，以 P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组的术后用镇痛药比例、术中出血量、住院费用、引流量比较差异有统计学意义（P＜0.05）；两组的手术时间、住院时间、术后住院时间和术后恢复活动的时间比较差异无统计学意义（P ＞ 0.05）。 见表 1。

3 讨论

本研究表明，观察组的术中出血量结果为（43.6±21.2）mL；而对照组的出血量为（120.3±58.8）mL，比观察组的术中出血量多，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。两组的手术时间、住院时间、术后住院时间和术后恢复活动的时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组的住院费用、术后用镇痛药比例、引流量比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。腔镜与开放性甲状腺切除术相比，有极佳美容效果。术后颈部麻木不适感轻，是治疗甲状腺疾病安全、有效手术方法，值得临床推广，但费用较高，可根据患者需要选用[1]。

王贤柱等[2]研究表明腔镜甲状腺腺叶切除术是一种安全的、技巧性很强的手术方法，在建立手术空间时一定要在正确的层面进行，在切除甲状腺时要注意控制好出血和避免损伤邻近器官，同时要掌握好手术的适应证。腔镜甲状腺手术的适应证和禁忌证并非一成不变，随着经验积累和手术器械的不断改进，适应证范围正逐步扩大。王存川等[3]认为其适应证为①甲状腺实质性单结节，最大直径≤6 cm，囊性结节直径可以超过6 cm；②肿大的原发或继发性甲亢；③无淋巴结转移、无局部侵犯的低度恶性甲状腺癌。禁忌证是：①有颈部手术史；②较大的甲状腺肿；③有局部浸润的恶性肿瘤；④有淋巴转移的恶性肿瘤。有颈部放疗史、甲亢和甲状腺炎为相对禁忌证。

由于手术的操作空间较小，而且不能用触觉来寻找病灶，也不易根据甲状腺的硬度来判断其是正常腺体或腺瘤。故其安全性和可行性依赖于严格而准确的病例选择。

郑民华等[4]研究表明腔镜甲状腺手术与常规甲状腺手术同样安全，但也有一些并发症。腔镜甲状腺手术除可能发生如常规手术一样的并发症（喉返神经损伤、术后出血等）外，尚可能发生皮瓣坏死、纵隔气肿、皮下气肿及高碳酸血症等。

有研究表明颈丛麻醉加局麻可以作为腔镜甲状腺手术麻醉方式；采用经胸壁径路及合适长度的皮下隧道 （12 cm左右）有利于简化手术操作；电刀和超声刀的配合使用可缩短手术时间[5-6]。有研究表明腔镜甲状腺手术中使用改良后的输卵管拉勾，效果显著，手术时间缩短，术中出血较少[7-8]。1998年5月电脑遥控机器人辅助心脏手术首次在巴黎获得成功，标志着微创外科进入了新时代[9]，微创外科的前景充满了生命力。

本研究结果表明经胸乳入路腔镜甲状腺手术是一种安全、可行的方法，具有美容、疼痛轻和出血少的优点，值得在基层医院推广应用。

[1]徐新江，蒋斌.单侧甲状腺良性疾患经胸骨前径路腔镜术与开放性手术比较[J].南通大学学报：医学版，2008，28（6）：468-469.

[2]王贤柱，陈昭明，赖奕辉，等.腔镜甲状腺腺叶切除术的经验分析[J].中外健康文摘，2010，7（17）：138-140.

[3]王存川，吴东波，陈鋆，等.150例经乳晕入路的腔镜甲状腺切除术临床研究[J].中国内镜杂志，2003，9（11）：50-52.

[4]郑民华，王明亮.甲状腺疾病的内镜手术治疗[J].临床外科杂志，2006，14（3）：189-190.

[5]范林军，姜军，杨新华，等.经胸壁径路腔镜甲状腺手术方法的技术探讨[J].中国实用外科杂志，2008，28（6）：481-484.

[6]靳小建.乳晕径路腔镜甲状腺手术的应用和进展[J].微创医学，2010，5（2）：156-158.

[7]邓江波，王楚华.经乳晕入路腔镜甲状腺良性肿瘤手术23例经验[J].中国当代医药，2010，17（24）：40-41.

[8]李秀文.改良后的输卵管拉勾在腔镜甲状腺手术中的应用[J].中国医药导报，2007，4（32）：167.

[9]陈孝平.外科学[M].北京：人民卫生出版社，2002：300.