DWI序列对乳腺癌腋窝淋巴结良恶性的诊断价值

毛红岩，杨爱萍

(甘肃省妇幼保健院，兰州 730050)

乳腺癌是目前世界上严重威胁女性健康的常见恶性肿瘤。常规影像检查中，腋窝淋巴结增大，是判定乳腺恶性肿瘤转移淋巴结的一项标准。然而，相关研究表明，增大的淋巴结不一定是肿瘤转移，而正常大小的淋巴结有可能已经淋巴转移。同时，无腋窝淋巴结转移的乳腺癌患者行腋窝淋巴结清扫，并不能提高其总体生存率和延长无病生存期。淋巴结清扫术不仅扩大了手术创面，并且会引起术后上肢水肿等一系列并发症。因此术前确定腋窝有无淋巴结转移，对临床选择治疗方案及预后具有重要意义。如何判定淋巴结的良恶性，在术前对腋窝淋巴结状态做出准确的评价，使无淋巴结转移的患者避免实施腋窝淋巴结清扫，从而减少手术并发症、提高生存质量是临床研究的一大难题。本研究旨在通过核磁共振弥散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI)中对乳腺恶性肿瘤患者的腋窝淋巴结进行测量表观扩散系数(apparent diffusion coefficient，ADC)值，初步判定淋巴结的良恶性。

1 材料与方法

1.1 一般资料 2010年1月至2011年12月在我院放射科进行乳腺弥散加权成像、有明确手术病理结果的乳腺癌患者72例341个腋窝淋巴结作为研究对象进行回顾性分析。均为女性，年龄29～71岁，平均为(49 ±3.7)岁。

1.2 主要仪器 Siemens Avanto 1.5T磁共振扫描仪，乳腺表面线圈。

1.3 实验方法

1.3.1 乳腺MR检查 72位患者均采用Siemens Avanto 1.5T超导磁共振仪，乳腺表面线圈，病人俯卧位，乳腺自然悬垂。

1.3.2 MR弥散加权成像 采用 SE-EPI序列，自由呼吸，对腋窝进行扫描，轴位，必要时加冠状位及矢状位，在X、Y、Z轴3个方向上施加弥散梯度，取扩散敏感系数 b值为50 s/mm2、400 s/mm2、800 s/mm2，其中 50 s/mm2、400 s/mm2一次扫描完成，并自动生成 ADC图。TR/TE=3900/76 ms，层厚 4 mm，层间隔0.4 mm，FOV 40 cm ×40 cm，矩阵128×128，扫描时间分别为 2.09 min、1.10 min。

1.4 影像学结果判定 转移性肿大淋巴结在DWI序列呈高信号，且随b值增加信号无明显减低。良性反应增生性淋巴结在DWI序列亦呈高信号，但信号强度一般低于转移性肿大淋巴结，随b值增加信号可见减低。ADC值测量，对每个淋巴结测量3～4个点，取其平均值。

1.5 统计学方法 所有数据使用SPSS 15软件包进行统计学分析。对每个淋巴结测量3～4个ADC值，取其平均值，然后将转移性肿大淋巴结组与反应增生性淋巴结组ADC值进行独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

72例患者清扫的341个淋巴结中，恶性转移152个，其中浸润性导管癌86个，浸润性小叶癌31个，髓样癌7个，硬癌8个，导管乳头状癌20个;病灶直径为0.6～2.3 cm。无转移病灶189个，均为良性，其中部分为炎性浸润，病灶直径0.6～2.7 cm。MR扩散加权成像及ADC值诊断特异性为78.29%(119/152)，敏感性为 90.48%(171/189)。本研究中72例病人腋窝可见肿大淋巴结，152个转移淋巴结和189个良性淋巴结的ADC值取均值见表1。

表1 转移性淋巴结和反应性淋巴结ADC值比较()

表1 转移性淋巴结和反应性淋巴结ADC值比较()

注:组间比较P＜0.01

进行两独立样本t检验，Levene方差齐性检验F=0.02，P=0.796 ＞0.05，t=-74.49，df=82，P ＜0.01，转移性淋巴结和良性反应增生性淋巴结之间的ADC值差别有统计学意义。

3 讨论

近年来，随着影像技术的不断发展，其应用领域由形态学诊断逐步拓展到功能成像，弥散加权成像(DWI)是目前准一能够在活体检测组织内水分子扩散运动的无创性方法［1］。DWI与常规MR成像原理不同，广义的弥散指任何物质都存在的随机运动，亦称为布朗运动，可用弥散系数D来表达。医学上的弥散主要研究水的弥散，水的弥散系数D是以一个水分子在单位时间内自由扩散运动的平均范围来度量的。生物组织内水分子的扩散分为三大类:细胞外扩散，细胞内扩散以及水分子的跨膜扩散，且扩散运动受到组织结构，细胞内细胞器和组织大分子的影响。因为组织中任何区域水分子的扩散都对整块组织的扩散有影响，组织内任何结构的变化包括细胞内和细胞外水分子的比例变化均会改变组织的扩散系数［2］。因此，组织在DWI上的信号强度和ADC值随组织的结构和生理状态改变而改变，为在体肿瘤细胞密度的评估提供了一种新的途径。

MRI检查根据淋巴结形态的改变来判断淋巴结是否发生转移的可靠性和敏感性均较低，正常、炎性和转移性淋巴结在T1WI、T2WI上信号强度有明显重叠，其短径范围也存在部分重叠。DWI是目前唯一能观察活体水分子微观运动的成像方法［3］，可以检测出与组织含水量有关的生理和功能的早期改变，从而有可能成为无创性鉴别淋巴结性质的新技术。DWI图像中正常组织及脂肪信号被抑制，而炎性及转移性淋巴结病变均表现为明显高信号，与常规MRI序列扫描结果相比，DWI更容易识别淋巴结病变。炎性增生性淋巴结及转移性淋巴结在DWI上均呈明显高信号，边界清楚，呈“灯泡”样改变［4］。

转移性淋巴结由于淋巴结内恶性肿瘤细胞密度增高、细胞内、外间隙减小［5］，肿瘤侵犯淋巴结后淋巴结的正常结构被破坏，其正常组织被肿瘤组织所代替。肿瘤细胞的细胞核增大，核浆比增高，细胞核异型性明显，淋巴结内血管紊乱、迂曲狭窄及动静脉短路，水分子增多但弥散受限;同时，因细胞生物膜的限制和大分子物质如蛋白质对水分子的吸附作用增强，这些因素综合作用，导致其DWI的量化指标ADC值明显低于炎性及正常淋巴结［6-7］;而炎性反应增生性淋巴结由于大量炎症细胞的浸润和/或纤维结缔组织增生，其水分子的扩散能力也较正常淋巴结减低，但其ADC值一般高于转移性淋巴结。因此，随着淋巴结内肿瘤细胞密度的增加，细胞内外扩散障碍也随之增加，致使细胞内外水分子运动受限，ADC值减低。

本研究对选取的淋巴结进行测量时，发现转移组淋巴结中，有些淋巴结的ADC值明显低于平均值，这可能与淋巴结受累程度的不同有关。对于全部被瘤组织浸润的淋巴结，由于其细胞密度高度增加，ADC值的降低较为明显;而那些仅有小部分受累的淋巴结，由于残留了较多的正常组织，可能会导致淋巴结ADC值较高。肿瘤细胞密度主要反映了细胞内、外的空间构成情况，因此肿瘤细胞密度可能是影响肿瘤内水分子扩散程度的主要因素。基于DWI与细胞密度的相关性，这就为在体研究肿瘤细胞密度提供了可能。综上所述，淋巴结DWI信号与ADC值测量可作为良恶性淋巴结病变鉴别诊断的一种有效的方法。

［1］陈 欣，闰 锐，康华峰，等.不同扩散梯度因子值的乳腺MR扩散加权成像对比研究［J］.中华放射学杂志，2009，43:356-359.

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［4］Orel S G，Weinstein S P，Schnall M D，et al.Breast MR imaging in patients with axillary node metastases and unknown primary malignancy［J］.Radiology，1999，212(2):543-549.

［5］陈 欣，闰 锐，康华峰，等.不同扩散梯度因子值的乳腺MR扩散加权成像对比研究［J］.中华放射学杂志，2009，43:356-359.

［6］Arjan P S chouten，vander Velden，Carla Boetes，et al.Magnet icreson ance imaging in size assessm ent of in vasive breast arcinoma with anextensive intradu ct al component［J］.BMC Medical Imaging，2009，9:5.

［7］Yankeelov T E，Lepage M，Chakravarthy A，et al.Integration of quantitative DCE-MRI and ADC mapping tomonitor treatment response in human breast cancer:initial results［J］.Magnetic Resonance Imaging，2007，25(1):1-13.