我院PIVAS 2011年7～12月份不合理医嘱分析

刘君，徐志宏

山东省乳山市人民医院，山东 乳山，264500

静脉药物配置中心(Pharmacy Intravenous Admixture Service, PIVAS)是医疗机构药学部门根据临床医生的处方，在符合GMP标准和依据药物特性设计的洁净间内，由受过专业培训的人员，严格按照操作程序进行静脉滴注药物集中配制的场所[1]。我院静脉配置中心于2006年底正式运行以来，工作已逐步走入正规，现在日调配液体在2200瓶(袋)左右。 现对我院静配中心2011年7～12月不合理医嘱分析如下。

1 审方依据

(1)《新编药物学》(17版)；(2)《临床静脉用药调配与使用指南》(人民卫生出版社)；(3)《400种中西药注射剂临床配伍应用检索表》；(4) 药品说明书。

2 资料来源

2011年我院PIVAS共配制液体78万余袋(含单瓶)，其中7～12月配置量约为45万袋，发现不合理处方612份(不含录入错误)。详见表1。

表1 不合理处方比例Tab1 The proportion of un-reasonable prescription

3 不合理处方举例与分析

3.1 配伍不当 5%葡萄糖250mL+维生素B60.2g+肌苷0.4g，因为维生素B6pH值呈碱性，两药混合静滴发生酸碱中和反应，致药效下降。5%葡萄糖250mL+西咪替丁0.6g+甲氧氯普安10mg，西咪替丁是H2受体拮抗剂，能抑制胃酸分泌，甲氧氯普安能降低西咪替丁的作用，所以两药不应同时用。5%葡萄糖500mL+多种微量元素6mL+氯化钾10mL，多种微量元素使用时不可直接添加其他药物，以免发生沉淀。5%葡萄糖250mL+维生素B60.2g+地塞米松5mg，维生素B6与地塞米松同用能产生浑浊沉淀，增加毒副作用。脂肪乳250mL+氯化钾7mL，脂肪乳加入电解质后，可致乳剂破坏而使凝聚脂肪进入血液。还原型谷胱甘肽+维生素K1，还原型谷胱甘肽常用于改善肝功能及降低放、化疗的不良反应，结构中含有巯基，具还原性，不宜与具氧化性的维生素K1合用，否则会产生氧化还原反应，使二者疗效减弱或消失。

3.2 给药浓度不当 常见的是给药浓度过高，如：阿奇霉素0.5g+0.9%氯化钠100mL，阿奇霉素要求滴注浓度为1～2mg/mL。利巴韦林0.5g+0.9%氯化钠100mL，利巴韦林要求滴注浓度为1mg/mL。克林霉素0.9g+0.9%氯化钠100mL，克林霉素要求滴注浓度不大于0.6%。5%葡萄糖250mL+七叶皂苷钠25mL，七叶皂苷说明书标明马丁戴尔大药典推荐成人静脉使用七叶皂苷钠最大日剂量为20mg，如大剂量使用可能出现急性肾功能衰竭。门冬氨酸鸟氨酸10g+0.9%氯化钠100mL，门冬氨酸鸟氨酸要求浓度不超过2%，缓慢静脉滴注。

3.3 溶媒选择不当 灯盏细辛20mL+5%葡萄糖250mL，灯盏细辛在酸性条件下其酚酸类成份可能游离析出，5%葡萄糖pH值为3.2～5.5，所以静滴时不宜与5%葡萄糖配伍，应用0.9%氯化钠溶解。依达拉奉30mg+5%葡萄糖100mL，依达拉奉原则上必须用0.9%氯化钠稀释，因其与各种含有糖分的输液混合时可使其有效浓度降低。注射用阿昔洛韦说明书规定先用注射用水溶解，再用0.9%氯化钠或5%葡萄糖稀释。但在平时配置工作中，我们观察到用5%葡萄糖稀释时容易变成淡黄色，所以我们建议应该用0.9%氯化钠稀释。注射用水溶性维生素1支+0.9%氯化钠500mL，水溶性维生素加入含电解质的溶液有些成份可被氧化而分解变色，所以建议选择5%或10%葡萄糖500mL溶解1支水溶性维生素。

3.4 给药频次不当 β-内酰胺类药物属时间依赖性抗生素[2]，应每天给药2～3次，而临床由于病人要求节省时间或减少输液次数，将一天药量一次给予，这样将增加药物的毒副作用。将时间依赖性抗菌药一日量一次静脉滴入是不合理的，建议此类药物应分次给药。

3.5 中药注射剂配伍不当 茵栀黄40mL+10%葡萄糖250mL+胰岛素4单位，本品为纯中药制剂，不能与其它药物同时滴注，严禁与其它药物混合配伍应用，并且本品一次用量应为10～20mL。

3.6 其它 一位患者同时用环丙沙星和左氧氟沙星，这两种药物同属于喹诺酮类抗菌药，属于重复用药。2岁儿童用奥硝唑注射液，说明书规定3岁以内儿童不建议使用本品。香菇多糖1mg+5%葡萄糖250mL，qd。而香菇多糖说明书要求本品每周2次，每次1mg，加入250mL0.9%氯化钠或5%葡萄糖中滴注。病人头两天用5%葡萄糖250mL+氨甲环酸1g，第三天加用0.9%氯化钠250mL+头孢哌酮3g，这两组医嘱从单组看都没问题，但从病例看病人有出血情况，而头孢哌酮属第三代头孢菌素，可能出现凝血酶原减少或血小板减少和(或)血小板功能不良导致严重出血，所以建议改用其它抗菌素。

4 结论

临床上新药不断增加，不少药物之间配伍情况无法查到，这就需要我们在日常工作中仔细观察和不断总结。审方药师更要加强学习新知识、新理论、新技术、新方法，发现问题要及时与临床沟通，提出合理用药建议，使合理用药落到实处，提高干预有效率。总之，PIVAS已成为培养药师专业知识、沟通技巧和处置不合理医嘱能力的重要场所，药师通过PIVAS平台，发挥专业优势，协助医师制定科学的给药方案，从而进一步推进药学服务，促进合理用药[3]。

[1]牛恒立,李平.发挥静脉药物配置中心在医院药学中的作用[J].甘肃科技,2007,23(4):41-42.

[2]戴自英,刘裕昆,汪复.实用抗菌药物学[M].2版.上海：上海科学技术出版社, 1998:59-223.