非精神药物所致精神方面不良反应的概述

孙振晓 于相芬 孙 波

各科患者均常可能由于治疗中的药物而导致精神方面不良反应［1，2］，为了提高临床医生的认识，本文对此作一综述。

1 抗帕金森病药物所致的精神方面不良反应

多达50%的帕金森病(PD) 患者可发生精神症状，其发生与治疗药物、疾病严重性、认知缺损及视听觉受损等多种因素有关［3］，精神症状可从孤立的知觉障碍到谵妄。30%的患者表现为幻视。随着疾病的进展，药物导致的视幻觉变得多见，且常伴有听幻觉及被害和嫉妒妄想［4］。由于所有抗PD 药物具有儿茶酚胺能特性均可引起谵妄和精神病态(见表1)［5～7］。

表1 抗帕金森病药物所致的精神方面不良反应

关于抗PD 药物的精神方面不良反应的处理，首先进行一般支持及减少抗PD 药物剂量。若采取上述措施无效，应使用精神药物。对于幻觉和谵妄可选用氯氮平、奎硫平等。氯氮平(50mg/d)对PD的精神症状有效，可治疗药物导致的精神症状，且不引起运动症状恶化，还可减轻PD 患者的震颤、性欲亢进及睡眠障碍［8］。应用奎硫平(60mg/d) 治疗有效且耐受性好［9］。而其他非典型抗精神病药物的疗效不理想，即使低剂量利培酮(3mg/d) 及奥氮平(7.5mg/d) 也可引起PD 患者的运动症状恶化［8］。对于伴有认知障碍和痴呆患者可应用胆碱酯酶抑制剂，如石杉碱甲、多奈哌齐、利代斯明或加兰他敏等，可改善精神症状而不引起运动症状恶化［10］。对于抑郁可应用5－羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs) ，也可加用多巴胺受体激动剂，尤其是普拉克索，既可进一步改善运动症状，也可改善抑郁［11］。电休克对PD 患者抑郁和运动症状均有效，但停用后易复发，在治疗间期易发谵妄。心理和支持治疗对PD 患者抑郁有重要作用［5］。

2 心血管药物所致的精神方面不良反应

心血管药物所致的精神方面不良反应(见表2)［5］。

表2 心血管药物所致的精神方面不良反应

表3 抗癫药物所致的精神方面不良反应

表3 抗癫药物所致的精神方面不良反应

4 抗生素所致的精神方面不良反应

所有抗生素均可导致谵妄。抗生素的精神方面不良反应(见表4)［5，15－23］。

抗生素所致的精神方面不良反应的处理:减少剂量或停用致病药物，必要时应用精神药物控制症状。

5 HIV 感染抗逆转录病毒药物所致的精神方面不良反应

HIV 感染者发生神经精神症状与病毒对中枢神经系统的直接作用、相关感染的发生、药物的不良反应、既往存在精神障碍、物质滥用及代谢失代偿等多种因素有关。近一半接受治疗的患者存在精神障碍，情感障碍最常见，抑郁发生率占20%～30%［24］。不同抗逆转录病毒药物所致的精神方面不良反应(见表5)［5］。

表4 抗生素所致的常见精神方面不良反应

关于HIV 感染抗逆转录病毒药物所致精神方面不良反应的处理，应根据症状的严重程度，轻微的症状可进行严密观察，严重者需换药或停药，必要时应用精神药物治疗。HIV 感染者对精神药物的敏感性增加，应严密观察不良反应的发生。另外，精神药物与抗逆转录病毒药物通过细胞色素P450 酶有复杂的药物相互作用。蛋白酶抑制剂利托那韦是一种中度CYP2D6 酶抑制剂，与通过该酶代谢的药物，如三环类抑郁剂、新型抗抑郁剂(帕罗西汀、万拉法新及氟伏沙明等) 及许多抗精神病药物(包括利培酮) 合用时可导致血药浓度增加。蛋白酶抑制剂和NNRTIs 通过对CYP3A4 酶的作用既可增加也可减少许多精神药物的血药浓度。这类患者对SSRIs 耐受性好，但有些SSRIs(如氟西汀、氟伏沙明) 与抗逆转录病毒药物有相互作用，应注意监测。抗逆转录病毒药物与贯叶连翘提取物金丝桃素有相互作用，可降低蛋白酶抑制剂和NNRTIs的血药浓度，导致治疗失败。蛋白酶抑制剂和NNRTIs 与地西泮、咪达唑仑、阿普唑仑及唑吡坦有相互作用，可导致明显的苯二氮艹卓类效应。HIV 感染者对抗精神病药物的敏感性增加，常发生锥体外系反应，非典型抗精神病药物也可引起，但发生率低，易于接受。氯氮平对HIV感染者的精神病性症状疗效较好，但禁用于接受蛋白酶抑制剂治疗者。蛋白酶抑制剂可抑制许多药物的代谢，尤其是亚甲二氧基甲基苯丙胺(MDMA) 、安非他明及氯胺酮，导致过量中毒。蛋白酶抑制剂和NNRTIs 诱导美沙酮代谢，可引起美沙酮撤药综合征。

表5 抗逆转录病毒药物所致的常见精神方面不良反应

6 抗肿瘤药物所致的精神方面不良反应

许多抗肿瘤药通过不同的作用机制及与肿瘤的相互作用出现神经毒性，可引起急性器质性脑病症状、抑郁及精神病性症状［25，26］。

7 镇痛药所致的精神方面不良反应［5］

镇痛药除引起药物依赖外，吗啡类及阿片类药物可引起镇静、反应迟钝、烦躁不安、情感改变、精神病态及谵妄。硬膜外应用吗啡可引起幻觉和紧张症。连续应用2 周后可引起戒断综合征。阿片受体拮抗剂(纳洛酮，尤其是纳曲酮) 可引起烦躁不安、困倦、睡眠障碍、自杀、幻觉及谵妄。抗偏头痛药(5－HT1激动剂:如舒马普坦) 与困倦、焦虑和惊恐障碍有关。

8 作用于内分泌系统药物所致的精神方面不良反应

肾上腺皮质激素的精神方面不良反应较常见，Meta分析显示，发生率为13%～62%，平均为27.6%。药物剂量与发生率有关，但与发生时间、症状严重性及病程无关。可引起情感障碍、认知改变、睡眠障碍、行为障碍、谵妄和精神病态，短期治疗者常见欣快及轻躁狂，长期治疗者常见抑郁。常发生于治疗早期，减少剂量或停药可缓解，对于严重病例或不能减少剂量者，可应用抗精神病药物及心境稳定剂治疗［27］。作用于内分泌系统药物所致的精神方面不良反应(见表6)［5，23，25，27－29］。

表6 作用于内分泌系统药物所致的精神方面不良反应

9 抗炎免疫药物所致的精神方面不良反应

非甾体类抗炎免疫药可引起镇静、恍惚、焦虑、定向障碍、意识浑浊等。水杨酸盐可引起情绪高涨、欣快、抑郁、错乱状态、谵妄等，本类药物可引起无菌性脑膜炎继发精神病态及谵妄，但较为罕见。皮质类固醇直接或通过影响患者的代谢状态间接引起精神症状。静脉注射免疫球蛋白与焦虑有关。柳氮磺吡啶的不良反应是剂量依赖性的，当日剂量超过4g 时发生谵妄的危险性增加，通过引起脑部系统性红斑狼疮继发精神症状。抗炎免疫药物所致的精神方面不良反应(见表7)［5，22，23，30，31］。

表7 抗炎免疫药物所致的精神方面不良反应

10 抗组胺药所致的精神方面不良反应(见表8)［5］

表8 抗组胺药所致的精神方面不良反应

11 骨骼肌松弛剂所致的精神方面不良反应

巴氯芬和硝苯呋海因可引起睡眠障碍、焦虑、激越、情感障碍、幻觉和谵妄［5］。

12 作用于呼吸系统药物所致的精神方面不良反应

氨茶碱和沙丁胺醇可引起激越、欣快及谵妄［5］。

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