不稳定性心绞痛GRACE积分与冠脉造影SYNTAX积分的相关性观察

张 富 熊尚全

近年来，众多学者从各方面对UAP进行研究，意旨早期发现不稳定斑块，及时对UAP患者进行诊治。为了选择最佳的治疗方案与判断预后，国际上研究了许多新的关于NSTEACS危险评分系统，其中全球急性冠状动脉事件注册(GRACE)评分［1］是临床上应用较多的一种评分系统。冠状动脉造影术(CAG)已经成为冠心病诊断“金标准”，并能评价疗效及预后。2008年欧洲心脏病学会(ESC)年会上公布的SYNTAX研究［2］，提供了一种根据冠状动脉病变复杂程度进行风险分层的工具，即SYNTAX评分［3］。SYNTAX评分是一种新的根据冠状动脉病变解剖特点进行危险分层的积分系统，最终目标在于对冠状动脉疾病的复杂性进行分级，以期作为手术方式选择的初步判断手段。

1.材料与方法

1.1 诊断标准 UAP诊断标准:参照2007年中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会《不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南》［4］;UAP临床危险分层:参照2000年Braunwald分层标准。UAP患者CAG结果判断CHD的标准:参照美国心脏病学会和美国心脏协会(ACC/AHA)冠状动脉造影指南。

1.2 研究对象选择 纳入标准:①符合不稳定性心绞痛西医诊断标准者;②近期冠脉造影证实冠脉有狭窄(≥50%);③年龄18～80岁。排除标准:①患者年龄＜18岁或＞80岁者;②经查实为非不稳定性心绞痛的其他冠心病，如慢性稳定性心绞痛、急性心肌梗死;③ 兼有周围血管疾病或近半年内脑血管血栓形成和/或栓塞性疾病患者;④兼有肝、肾、肺、甲状腺和造血等系统严重原发性疾病患者;⑤兼有各种肿瘤患者;⑥兼有各种急慢性感染性疾病患者;⑦兼有各种结缔组织疾病的患者;⑧ 兼有各种自身免疫性疾病的患者;⑨近期手术或创伤的CHD患者;⑩ 妊娠或哺乳期妇女;○11不符合纳入标准，无法判断或资料不全者。

1.3 一般资料 122例UAP患者均来源于2009年4月1日至2010年5月31日福建省人民医院心内科住院患者，男性72例，女性50例，年龄44～74岁，平均年龄64.41±7.74岁，进行危险分层分为:低危组38例，中危组57例，高危组27例。

1.4 观察指标及方法 GRACE危险积分:从年龄、心率、收缩压、肌酐、Killip分级、是否有已知心血管事件、心肌酶标志物、ST段变化等八个方面探讨一种简单易行的评分方法来对急性冠脉综合征患者进行疾病严重程度的判断及预后评估，采用计算机GRACE危险积分计算器软件计算出GRACE积分。冠脉病变的SYNTAX评分:根据冠状动脉造影报告结果，计算机程序对一系列交互的自导性问题进行计算而得到的。该积分法则包含了权重因子、倍增因子和附加因子。不同的冠脉节段根据其对左室血流供应的比例具有不同的权重因子;而病变则定义为直径≥1.5mm的血管目测的管腔直径狭窄≥50%。达不到该标准的病变不纳入SYNTAX积分，而根据病变狭窄程度只区分为闭塞(直径狭窄100%)和非狭窄(直径狭窄50% ～99%)，非闭塞病变和闭塞病变的倍增因子分别为2和5，用于反映经皮介入治疗的难度。另外，其他所有的不良病变特点具有不同附加因子。一处病变的病变SYNTAX积分等于冠脉节段的权重因子×病变程度的倍增因子+病变不良特点的附加因子，而患者最终的SYNTAX积分就等于所有病变的积分总和。

1.5 统计学方法 用SPSS16.0软件对数据进行处理比较分析后得出研究结果。所有计量资料采用均数±标准差表示。计数资料用卡方检验，两组均数间比较采用t检验，三组以上样本的数据间比较采用单因素方差分析，等级标准采用Ridit分析。相关性采用Pearson线性相关分析。采用双侧P＜0.05为显著性差异。

2.结果

2.1 UAP患者各危险分层组GRACE积分和SYNTAX积分的比较(见表1) UAP患者不同危险分层组间的GRACE积分及SYNTAX积分均有显著性差异 (P＜0.01)，GRACE积分:高危组＞中危组＞低危组(P＜0.01)。SYNTAX积分:高危组＞中危组＞低危组(P＜0.01)。

表1 UAP患者各危险分层组SYNTAX积分和GRACE积分的比较

2.2 GRACE积分和SYNTAX积分的关系(见图1) 经Pearson直线相关分析，GRACE积分与SYNTAX积分有一定正相关性(r=0.644，P ＜0.01)。

图1 观察指标GRACE积分和SYNTAX积分的关系

3.讨论

近年来，冠心病的诊治处理已从传统的“诊断→治疗”模式转换为“诊断→危险度分层→治疗”的模式，危险度分层和预后判断，是现代冠心病诊疗的关键与核心。GRACE研究［5］提供了一种根据患者临床特征为基础的急性冠脉综合征(ACS)的评分方法，与严格入选的临床试验不同的是GRACE评分是依据从真实的临床病例中总结的危险因素进行的评分。SYNTAX研究提供了一种根据冠状动脉病变复杂程度进行风险分层的工具，其优势在于给我们提供了一种有据可依、精确量化的客观评价指标。

GRACE评分内容包括年龄、心率、收缩压、肌酐、Killip分级、是否有己知心脏事件、心肌酶标志物、心电图ST段变化。有研究表明，GRACE评分与临床危险分层具有一定相关性［5］，本组资料亦显示 UAP患者不同危险分层组间的GRACE积分有显著性差异 (P＜0.01)。GRACE积分:高危组(164.15±59.57)＞中危组(126.77±34.46)＞低危组(88.16±43.01)，提示年龄、心率、收缩压、肌酐、Killip分级、是否有已知心血管事件、心肌酶标志物、ST段变化等临床情况越严重，患者发生重大心血管事件的可能性也越大。

SYNTAX评分系统是根据冠状动脉病变解剖特点进行危险分层的评分系统，通过病变位置、严重程度、分叉、钙化等解剖特点定量评价冠脉病变的复杂程度。粥样硬化斑块限制冠状动脉血流量的程度，主要与斑块病变的几何形态相关，包括管腔狭窄的严重程度和狭窄部位的长度，管壁的僵硬度或部分可伸展性，以及斑块上存在血小板聚集和血栓形成［6］。病理和冠脉研究提示，不稳定性心绞痛患者存在血栓导致冠状动脉不完全闭塞［7］。本组资料结果显示UAP患者危险分层不同组间的SYNTAX积分有显著性差异 (P＜0.01)。SYNTAX积分:高危组(25.48±7.30)＞中危组(20.75±5.56)＞低危组(9.45±4.02)，提示SYNTAX积分越高，代表冠脉病变程度越严重，随着冠状动脉病变的支数增加及程度加重，心绞痛发作时心肌缺血范围越广，临床表现越重，临床危险分层越高。

本组资料显示GRACE积分与SYNTAX积分有一定正相关性(r=0.644，P＜0.01)。多项研究发现，GRACE积分与冠脉的病变支数、狭窄程度以及病变性质有一定的正相关性。如李振勇等［8］，郭华等学者［9］发现在 GRACE危险评分低分组中冠状动脉病变支数以单支居多，病变程度以轻、中度居多;在中分组中冠状动脉病变支数以多支病变为主，病变程度以中、重度居多;而在高分组中冠状动脉病变支数以三支病变为主，病变程度集中在重度病变。冠脉病变支数越多，狭窄程度越重，GRACE积分也越高，提示GRACE积可间接反映冠脉病变的严重程度。SYNTAX积分直接反映冠脉病变的复杂程度，可见二者之间具有相关性。本组资料中出现少数SYNTAX积分与GRACE积分结果偏差现象，如在SYNTAX积分数值低的患者中，出现GRACE积分数值高的情况，并且占有一定的比例。SYNTAX评分是一个基于损伤的评分体系，仅考虑到冠状动脉病变的情况，GRACE评分是一个基于临床的评分体系，如高龄、肾功能不全的患者UAP发作时GRACE积分高，但其冠状动脉可能是单支病变，SYNTAX积分低。因此SYNTAX评分预测死亡率不如以临床特征为基础的GRACE评分体系。目前有研究认为，肾功能不全是患者住院率及死亡率的独立危险因素［10］，如SYNTAX评分体系在临床试验结果的基础上补充肌酐、射血分数、年龄等临床权重因素，可能优化其预测性。

1 Steg PG，Goldberg RJ，GoreJ，Fox KA，et al.Baseline characteristies，Management Practices，and in-hosPital outeomes of Patients hosPitalized with acute coronary syndromes in the Global Registry of Acute Coronary Events(GRACE)［J］．Am JCardiol，2002，90:358 －363.

2 KAHN J，STONE GW，LEON M B，et al．TCT 2008:new data lead to new directions in treating cardiovascular disease［J］．Rev Cardiovasc Med，2008，4:269 －274．

3 Georgios S，MD，Marie-angeleM，Arie PK，etal.The SYNTAX Seore:an angiographic tool grading the complexity of coronary artery disease［J］．Eurointervention，2005，2(1):219 －227.

4 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南［J］．中华心血管病杂志，2007，4(35):295－303.

5 Conway Morris A，Caesar D，Gray S，et al.TIMI risk score accurately risk stratifies patients with undifferentiated chest pain presenting to an emergency department［J］．Heart，2006，92(9):1333 － 1334.

6 Brown，B.G.，Bolson，E.L.，and Dodge，H.T.:Dyanamic mechanisms in human cornary stenosis［J］．Circulation，1984，70:917.

7 Davies，M.J.，Thomas，A.C.，Knapman，P.A.，Hangartner，J．R．Intramyocardial platelet aggregation in patients with unstable angina suffering sudden ischemic cardial death.Circulation［J］，1986，73:418.

8 李振勇，付强，王临光，等.非ST段抬高ACS患者GRACE危险评分与冠状动脉病变的关系［J］．河北医学，2008，14(12):1391－1393.

9 郭华，钟勇，江时森，等.非 ST段抬高急性冠脉综合征患者GRACE和TIMI危险评分与冠状动脉病变的关系［J］．实用医学杂志，2009，25(11):1761 －1763.

10 Anavekar NS，McMurray JJ，Velazquez EJ，et al.Relation between renal dysfunction and cardiovascular outcomesaftermyocardial infarction［J］．N Engl JMed，2004，351:1285 －1295.