骨巨细胞瘤影像学诊断价值的比较

邹红梅，徐文坚

(1.青岛大学医学院，山东 青岛 266071;2.青岛市第三人民医院，山东 青岛 266041;3.青岛大学医学院附属医院，山东 青岛 266003)

骨巨细胞瘤是最常见的原发骨肿瘤之一，在我国约占原发肿瘤的15%，病因不明，有潜在恶性。骨巨细胞瘤依据X线片特征大体可作出诊断，CT比X线具有更高的密度分辨率，且无前后重叠，显示肿瘤所引起的骨和周围软组织改变更具优势，可以显示X线平片难以发现的更多征象，而MRI比X线和CT具有更高的软组织分辨率和任意平面扫描的以及成像原理的不同特点，能更好显示病变软组织肿块范围及内部结构特性，有利于临床术前评估及诊断术后复发。作者通过对19例经手术病理证实的骨巨细胞瘤X线、CT及MRI图像的征象回顾性分析及比较，以期提高影像学检查对骨巨细胞瘤的认识及诊断、鉴别诊断的能力。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择青岛大学医学院附属医院2008年1月至2011年5月经手术病理证实的骨巨细胞瘤患者19例，回顾性分析其X线、CT及MRI表现，其中男性6例，女性13例，男女比例1∶2;年龄16～59岁，平均年龄29岁。病史1周～2 a，平均4个月。肿瘤发生部位:股骨4例，胫骨4例，胸椎2例，骶骨2例，桡骨2例，拇指2例，胸骨1例，颈椎1例，坐骨1例;长骨占 52.6%。主要临床症状:局部疼痛 14例(73.7%)，局部包块3 例(15.8%);麻木1 例(5.3%)，外伤1例(5.3%)。15例均行X线平片、CT平扫，其中7例行MRI扫描。全部病例均经手术、穿刺活检病理证实。

1.2 病理结果 根据Jaffe分级:Ⅰ级1例，Ⅰ～Ⅱ级2例;Ⅱ级9例，Ⅱ～Ⅲ级5例;Ⅲ级2例，占全部病例的 10.5%。

1.3 检查方法 影像学检查:1)X线平片检查，所有患者均摄常规正侧位片;2)CT检查使用CT机(美国GE公司产品)。采用仰卧位或俯卧扫描，层厚、层距为2.5～5.0 mm，FOV 12～42 cm，必要时进行1.25 ～2.50 mm的薄层重建和二维或三维重建，使用骨窗和软组织窗进行观察CT扫描。15例患者均行横断面CT平扫，所有患者均行冠状面、矢状平面重组，包括骨窗和软组织窗重组;3)使用美国GE公司1.5T超导型扫描仪，四肢扫描用体线圈，平卧解剖位;胸、腰椎扫描用腰椎线圈，自旋回波序列，矢状位T1WI，快速自旋回波序列矢状位、冠状位、轴位 T2WI，短时反转恢复(short time inversion recovery，STIR)序列检查，其中 4例行弥散成像(diffusion weighted imaging，DWI)序列检查，层厚5 mm。

2 结果

2.1 X线平片表现 15例行X线检查骨巨细胞瘤患者:1)14例患者呈松质骨溶骨性骨质破坏(图1)，边界清楚，骨壁侵蚀不规则变薄，占93.3%;6例患者明显骨皮质部分中断，2例骨皮质完整;2)偏心性生长8例，尤以长骨为主，占53.3%，且这8例均骨端生长;3)轻、中度膨胀扩张8例，明显扩张5例，无膨胀扩张6例，膨胀生长占86.7%;4)残存骨嵴征象10例，占66.7%，骨嵴大都较纤细;5)部分硬化边改变8例，占53.3%;6)3例为多房性破坏，呈肥皂泡样改变，占20.0%;7)3例显示骨质外软组织肿块，占20.0%。

2.2 CT表现 本组15例骨巨细胞瘤患者行CT平扫:1)15例均呈溶骨性膨胀性骨质破坏(图2)，15例骨壁部分或全部变薄，且15例均见程度不同骨皮质中断不连(图1)，6例呈筛孔状破坏;2)11例偏心性生长，占73.3%。12例骨质破坏区域有不同程度硬化边(图1)，占80.0%;3)12例病灶内见不同量棘状，尖角状或不规则的骨嵴(图1)，占80.0%，CT三维重组容积再现成像中骨质破坏对不规则骨显示较好，尤其是复杂部位，例如脊椎和骨盆等;4)12例破坏区见硬化边，占80.0%;5)10例骨质外出现不同程度软组织密度影(图2)，占66.7%，其中9例软组织影形态规整，呈类圆形，内密度均匀，参考CT值25～70 Hu，6例直径大于3 cm，1例软组织肿块菜花样改变，形态不规则，内密度不均匀;6)2例见周围关节积液。

2.3 MRI表现 1)MRI信号:7例行MRI检查患者T1WI均中等信号为主夹杂低和(或)高信号(图2);T2WI及STIR以略高信号为主内夹杂多发线条状低信号(图2)，3例内见弥漫分布点结节状高信号影;4例行DWI序列扫描病变均呈高信号(图2);2)7例病变见程度不同骨皮质中断不连，2例破坏达关节面;3)5例呈偏心性生长;4)6例病变边缘有环形或不全环形的低信号带(图1);5)5例病变边缘有不同程度水肿(图1);6)6例见软组织肿块影。

3 讨论

3.1 骨巨细胞瘤又称为破骨细胞瘤、髓样瘤、出血性骨髓炎 本病较常见，在良性骨肿瘤中居第2位，好发年龄为20～40岁，峰值年龄30岁。文献报道本病除中耳小骨外，全身骨骼均可发生，50% ～65%发生在膝关节周围［1］。临床表现无特征性，多数发病缓慢，轻者局部间歇隐痛及肿胀，进展者局部肿痛变形。骨巨细胞瘤多为单发，偶可多发。骨巨细胞瘤的瘤组织循环丰富，瘤体质软而脆性大，肿瘤由破骨细胞型巨细胞和间质细胞组成，可出血、坏死、囊变和纤维化，目前比较一致地认为病理上根据单核巨细胞数量和基质细胞异形性程度分级，可分为3级(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级)，这种分级常与骨巨细胞瘤的生物学行为不一致，1/3的骨巨细胞瘤经刮除植骨术后复发，5% ～10%发生远处转移，分级意义不大［2－3］。本组女性患者明显高于男性，男女比例1∶2，可能与样本较小有关。

图1 同一患者右股骨骨巨细胞瘤Ⅱ级

3.2 X线与CT影像检查方法比较

3.2.1 硬化边 15例患者中，硬化边显示率X线是53.3%，CT 80.0%，以往诊断骨巨细胞瘤显示边缘常比较清楚，缺少硬化边被认为是其特征性征象之一，越来越多的文献报道相当部分病例存在完整或不完整的硬化边［4］，本组出现率为 X 线 53.3%、CT 80.0%，作者认为与普通X线片空间分辨率的提高及CT片检查的普及和CT检查本身的高密度分辨率有关，还有待进一步研究。

3.2.2 骨皮质中断 15例患者中骨皮质中断X线显示6例、CT 15例，CT能够发现X线检查不能发现的隐匿骨皮质中断不连，还可细节的显示骨皮质破坏的形态，观察到筛孔样还是虫蚀状等细节改变，文献［5］报道明显的骨壳破坏不完整有恶性倾向，发现病灶边缘虫蚀样、筛孔样骨质破坏可以认定为Ⅱ级以上的骨巨细胞瘤。也有文献［6］报道CT上筛孔样骨皮质中断不能等同于X线上的皮质中断，不能作为骨巨细胞瘤侵袭性的一种表现，而明显的骨皮质中断和软组织肿块形成才能作为骨巨细胞瘤侵袭性的CT表现，并作为肿瘤的分期依据。本组6例筛孔样骨质破坏病理均为Ⅱ级和Ⅱ级以上。

图2 同一患者左坐骨骨巨细胞瘤Ⅲ级

3.2.3 骨性分隔 本组3例X线平片有不同程度的病灶内分隔，呈典型的肥皂泡征，此3例所示病灶内明显分隔在CT片表现为不同形态及数量的骨嵴。有文献［6－7］报道多个骨嵴与病灶边缘不同程度膨胀的骨壳(尤其是花边样骨壳)是因为X线平片前后左右相叠加造成病灶内分隔的假象，本组3例与上述文献相符。

3.2.4 软组织肿块 15例患者软组织肿块的显示率X线是20.0%，CT 66.7%，X线观察到的主要是较大的骨外软组织肿块，CT不仅发现率明显高于X线，由于对软组织分辨力好，可以显示软组织的范围、边缘、形态及密度等细微结构。本组10例软组织肿块9例呈类圆形改变，1例类菜花状。

3.2.5 偏心性生长 15例患者偏心性生长显示率X线是 53.3%，CT 73.3%，CT略优于 X线。与文献［2－3］中偏心性生长是骨巨细胞瘤的一个常见征象相符。也有文献［6］报道，偏心性生长是肿瘤体积从小到大、逐渐由偏于寄生骨的一侧向整个骨骼侵袭的过程，所有病例最后都可为居中生长，因此不应在骨巨细胞瘤的诊断和鉴别诊断中过分强调偏心性生长这一征象。

3.2.6 其他 CT观察邻近关节积液及周围组织侵犯明显优于X线。

3.3 MRI诊断价值 由于MRI对骨化、钙化、骨嵴、和骨膜反应的显示较差，MRI对骨巨细胞瘤的诊断有一定局限性，但MRI可行不同加权和多种方位扫描，有利于病变的观察，显示肿瘤组织与周围组织的关系，能显示肿瘤对关节软骨的破坏、关节腔以及骨髓腔的受累情况，利于早期发现转移及恶变，MRI还能够显示瘤体内出血、坏死和周围组织结构特性［8－9］。目前大多数文献［10－13］报道，骨巨细胞瘤 MRI表现以实性成分为主者T1WI多表现为低信号，T2WI呈低至略高信号，部分病例因出血、坏死、囊变和纤维化等继发性改变，肿瘤信号多种多样，T1WI多表现为不均匀的低信号或等信号，T2WI常为低信号、等信号、高混杂信号。本组7例行MRI检查患者T1WI均呈中等信号为主夹杂低和(或)高信号;T2WI及STIR以略高信号为主内夹杂多发线条状低信号，3例内见弥漫分布点结节状高信号影。本组7例骨巨细胞瘤的T2WI及STIR均显示略高信号为主内夹杂多发线条状低信号，骨巨细胞瘤典型组织学表现为弥漫增生的单核基质细胞背景上出现大量多核巨细胞，肿瘤组织的实质部分主要由肿瘤细胞、纤维组织组成，因此其T1WI和T2WI信号以中等信号为主［11－13］，关于其中的低信号影，作者认为与肿瘤组织中的纤维分隔成分及含铁血色素沉着有关，还待进一步证实。3例骨巨细胞瘤的高信号则代表肿瘤组织中的出血或部分囊变坏死。另外本组6例病变边缘有环形或不全环形的低信号带，5例病变边缘有不同程度水肿。这与文献报道骨巨细胞瘤呈膨胀性生长方式，早、中期多有一层纤维包膜而与周围组织结构分界较清，因此肿瘤的边缘多清楚，常有一环形的低信号带相符。骨巨细胞瘤组织无包膜，质软易碎［14］，而本组4例骨巨细胞瘤患者行DWI序列扫描均呈高信号，这种征象与骨巨细胞瘤的组织何种特性有关，目前国内外这方面的报道较少，还需要进一步研究证实。

3.4 骨巨细胞瘤检查方法的评价 骨巨细胞瘤无论长骨还是不规则骨，主要影像表现为溶骨性破坏，偏心性膨胀性生长，骨皮质变薄，骨壳不完整，硬化边以及残留的骨嵴。多数骨巨细胞瘤患者依据发病年龄、部位，临床症状及典型影像征象可做出准确的判断，少数不典型病例还需和动脉瘤样骨囊肿、软骨母细胞瘤、纤维肉瘤、骨囊肿等病变进行鉴别诊断。总之，X线平片能够提供病变部位整体信息，大多数病例在质量良好的平片上能满足定位和部分定性诊断的要求。但是X线平片对骨髓内、骨皮质及软组织的侵犯情况不易做出准确判断。CT检查具有比X线检查更高的密度分辨率，克服了X线平片前后重叠的缺点，提高了对骨巨细胞瘤病灶显示的能力并丰富了其影像学征象，能够清晰显示病灶与周围组织的关系。MRI软组织分辨力高，有利于显示肿瘤组织与周围组织关系、关节软骨的破坏、关节腔以及骨髓腔的受累情况，利于早期发现转移及复发。CT、MRI对肿瘤内部结构的细微显示，肿瘤侵犯的范围以及邻近组织结构的关系有独特的优势，有助于肿瘤的分期、治疗方案的确定和治疗以后的随访。三者结合将大大提高骨巨细胞瘤诊断的准确性，为临床提供全面的影像学信息。

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